惡性腫瘤的治療都需要一個(gè)長期規(guī)劃，腫瘤發(fā)展的時(shí)期不同治療手段各不同。延長生命并保證良好的生活質(zhì)量是基本的指導(dǎo)方針，聰明的患者更能理解科學(xué)運(yùn)用多學(xué)科手段治療惡性腫瘤。就子宮頸癌、子宮體癌、卵巢癌、乳腺癌這些婦科特有的腫瘤，本文盡量以通俗易懂的語言介紹標(biāo)準(zhǔn)治療都有什么方法，應(yīng)該注意什么。除了手術(shù)、放療和化療這三種傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療，還有新興的免疫治療、生物治療也值得期待。文中所述數(shù)據(jù)除特別注明國家外，均為日本臨床醫(yī)學(xué)的現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)。

早期子宮癌的治療

● 分期決定治療方法

子宮癌(包括子宮體癌和宮頸癌)可以使用的標(biāo)準(zhǔn)治療有外科手術(shù)、化學(xué)治療、放射治療，另外子宮體癌還可以使用激素治療。選擇治療手段時(shí)主要考慮患者的年齡、惡性腫瘤分期、是否存在并發(fā)癥等，可選一種治療方法或多種治療方法聯(lián)合。

我們分別說明早期和晚期腫瘤的治療。此文中將會(huì)出現(xiàn)“0期”、“Ⅰ期”、Ⅰ期又分“Ⅰa期”和“Ⅰb期”等等描述，這里不詳細(xì)說明腫瘤分期了，一般分為0~4期，0~1期多為早期癌癥，2~3期多為中期癌癥，3~4期是晚期癌癥。診斷越是早期的癌癥，預(yù)后越好。

● 關(guān)于早期子宮頸癌手術(shù)的年齡

宮頸糜爛多發(fā)生在子宮頸靠近宮口的紅色位置，簡單說是發(fā)生在子宮入口處的癌前病變。子宮頸癌分期，癌細(xì)胞只局限于子宮頸部粘膜表皮的是“0期”，癌細(xì)胞侵襲到子宮之外的臟器、組織的是“Ⅳ期”。

“0期”的子宮頸癌沒有癥狀，因此多數(shù)發(fā)現(xiàn)與宮頸檢查。子宮頸的內(nèi)側(cè)覆蓋有一層圓柱形的粘膜上皮，當(dāng)透過粘膜能觀察到皮下組織發(fā)紅的，即為宮頸糜爛。糜爛面積大的，性交時(shí)容易發(fā)生粘膜破裂出血，就醫(yī)檢查可能診斷出早期宮頸癌。

對細(xì)胞發(fā)育不良的癌前病變或者早期宮頸癌治療，多行錐形切除術(shù)，只切除宮頸口，保全子宮，患者還可能妊娠。20~40歲的患者接受錐形切除術(shù)后97%~99%預(yù)后良好。錐形切除術(shù)適合有妊娠需要的患者。

但是20~40歲患者中的1~3%，40~50歲患者中的3~5%行錐形切除術(shù)仍然預(yù)后不良。錐形切除術(shù)對閉經(jīng)后的患者治愈率不足90%。其原因是年輕患者的腫瘤向陰道方向蔓延，而超過50歲的患者腫瘤向子宮方向發(fā)展，高齡患者閉經(jīng)后子宮口變窄，子宮頸縮小，癌組織容易向深處發(fā)展。超過50歲的患者，不適合錐形切除手術(shù)，應(yīng)行子宮全摘除手術(shù)。實(shí)際上，應(yīng)根據(jù)年齡和腫瘤進(jìn)展程度個(gè)別分析評估治療手段。

對年輕患者的子宮頸癌治療，0~Ⅱa期行錐形清除術(shù)，Ⅱb期以后選擇放射線治療。防止復(fù)發(fā)等術(shù)后的輔助治療，一般使用化療效果好。如果使用放療輔助，會(huì)造成術(shù)后盆腔內(nèi)的臟器負(fù)擔(dān)過重。

● 錐形切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)

有不少患者認(rèn)為接受了錐形切除術(shù)后再也不會(huì)罹患宮頸癌了。但是高齡者中仍有術(shù)后10年又發(fā)現(xiàn)出血癥狀，被診斷為晚期癌癥的。接受過手術(shù)治療的患者誤以為手術(shù)后萬事大吉，沒有堅(jiān)持定期檢查，或者閉經(jīng)后子宮頸狹窄，檢查不徹底，造成出血癥狀后才發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤復(fù)發(fā)，已經(jīng)是晚期。

子宮頸癌的主要原因HPV(人類乳頭瘤病毒)不僅感染錐形切除的宮頸部位，還感染宮頸深處，陰道等，這些地方都有發(fā)生新腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。錐形切除后的復(fù)發(fā)率不是0%，而是健康人的2倍(6%)。手術(shù)治療后的患者即使平穩(wěn)地過了5年，每年也必須接受一次徹底地婦科檢查，亡羊補(bǔ)牢是來不及地。

并不是所有的婦科醫(yī)生都按以上的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診治的，所以請患者自己掌握這些知識(shí)。日本治療腫瘤成績最好的專科醫(yī)院“癌研有明病院”對已經(jīng)閉經(jīng)或者50歲以上0期的宮頸癌患者行子宮全切手術(shù)而不是錐形切除術(shù)。

● 多數(shù)早期子宮體癌需要手術(shù)

早期的子宮體癌患者也沒有自覺癥狀。子宮體癌的代表性癥狀是閉經(jīng)后的非正常性器官出血。閉經(jīng)后出血是身體異常的標(biāo)志，而且發(fā)生出血現(xiàn)象的第一懷疑對象是子宮體癌。即使是最有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生，也很難用觀察、觸診、CT、MRI檢查等正確診斷子宮體癌的分期。只有手術(shù)后才能確定分期。因此，治療早期的子宮體癌最好的方法也是手術(shù)。在日本，手術(shù)治療Ⅰ期的子宮體癌的平均治愈率超過90%，癌研有明醫(yī)院的治愈率可以達(dá)到95%以上。

此外，摘除子宮體和清掃周圍淋巴結(jié)手術(shù)治療Ia期的子宮體癌治愈率可達(dá)到98%，術(shù)后無需化療。與Ⅰa期相比，Ⅰb期的子宮體癌手術(shù)，需進(jìn)一步廓清腹腔主動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)。如果檢查發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，術(shù)后需要輔助化療。即使術(shù)后沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只要是Ⅰb期以上的患者，都要進(jìn)行化學(xué)治療，這樣才能使5年生存率達(dá)到95%。

然而，歐美國家的Ⅰ期子宮體癌生存率是80%。那么歐美和日本的治愈率為什么有這樣的差距呢?

因?yàn)闅W美的手術(shù)沒有日本做的徹底，手術(shù)并發(fā)癥的死亡率較高。歐美肥胖者多，常有術(shù)后血栓形成和肺栓塞等并發(fā)癥，并發(fā)癥造成死亡率上升。歐美醫(yī)生為了盡量避免這些并發(fā)癥，有意縮小手術(shù)范圍，術(shù)后再根據(jù)病理結(jié)果判斷卵巢、骨盆、腹腔的轉(zhuǎn)移，有轉(zhuǎn)移的進(jìn)行輔助放療。無論在Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，日本治療的5年生存率都高于歐美10~25%。這不僅僅是日本女性的肥胖率低于歐美女性，日本的手術(shù)技術(shù)也高于歐美，而且有得當(dāng)?shù)男g(shù)后化療的標(biāo)準(zhǔn)，化療也能治愈一些發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的患者。

● 0期子宮頸癌和子宮體癌的區(qū)別

可能會(huì)有不少患者認(rèn)為0期的子宮頸癌容易治愈，子宮體癌也一樣吧。實(shí)際上，子宮頸癌和子宮體癌完全不同。子宮體癌0期的定義本身就很曖昧，在病理學(xué)上認(rèn)為非典型子宮內(nèi)膜增生屬于癌前病變，即為0期子宮體癌。在Ⅰa期子宮體癌中，也有把僅限于子宮內(nèi)膜內(nèi)而未發(fā)生浸潤內(nèi)膜下肌肉組織的癌癥診斷為0期的。

有些情況醫(yī)生也難以判斷分期，當(dāng)未浸潤肌肉層的Ⅰa期患者想保留子宮時(shí)，還有“MPA”黃體激素治療的選項(xiàng)。激素治療的適應(yīng)癥為：0期或者Ⅰa期未浸潤肌肉層，高分化G1。但是激素治療的最好效果不超過60%~70%，復(fù)發(fā)率較高。也就是說激素療法的治愈率只有30%。與0期宮頸癌的手術(shù)治愈率97~98%相比，子宮體癌的治療難度大。

晚期子宮癌的標(biāo)準(zhǔn)治療

● 當(dāng)心晚期子宮體癌手術(shù)的并發(fā)癥

一般情況下，Ⅱa期之前的子宮頸癌行手術(shù)治療，Ⅱb期以后以放療為主。因?yàn)槭中g(shù)范圍廣，經(jīng)常造成排尿障礙，偶爾也有損傷到膀胱和直腸的并發(fā)癥。因此，現(xiàn)在普遍優(yōu)先使用CCRT(放化療聯(lián)合治療)治療。子宮頸腺癌比鱗狀細(xì)胞癌對放射線的感受性低，不適合CCRT，推薦腺癌使用重離子放療。

● 晚期子宮體癌也可手術(shù)治療

對Ⅲ、Ⅳ期晚期子宮體癌進(jìn)行手術(shù)對癥治療，可以達(dá)到止血的效果。但是手術(shù)治療給患者造成的損失比較大，比如腫瘤大面積浸潤陰道時(shí)，手術(shù)會(huì)影響膀胱，可能造成術(shù)后的排尿障礙。癌組織浸潤子宮周圍組織的，需要行開腹全子宮摘除淋巴廓清術(shù)，難度比子宮頸癌手術(shù)高很多。

即使如此，日本頂級醫(yī)院治療淋巴轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、陰道壁轉(zhuǎn)移、覆膜播種的Ⅲ期子宮體癌，5年生存率仍可達(dá)到75%，而歐美的數(shù)據(jù)不超過50%。在日本獨(dú)特的發(fā)展過程中培養(yǎng)的宮頸癌、子宮體癌治療技術(shù)，遙遙領(lǐng)先于世界。

● 手術(shù)治療和放射治療的選擇

接受手術(shù)治療的患者在手術(shù)當(dāng)天是最痛苦的，之后患者漸漸恢復(fù)，大約2周左右就能出院了，如果恢復(fù)順利，術(shù)后1個(gè)月就能回歸社會(huì)，開始工作。雖然術(shù)后數(shù)日體感不適，隨著時(shí)間的推移就能逐漸穩(wěn)定。接受開腹手術(shù)有造成后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生手術(shù)效果是不同的。很多情況下患者并不了解醫(yī)生和醫(yī)院的水平，在哪個(gè)醫(yī)院治療，請那位醫(yī)生手術(shù)是很多患者所困惑的問題。傳說中的名醫(yī)也應(yīng)該鑒別，最好的辦法可能是對比手術(shù)案例的數(shù)據(jù)。

與手術(shù)相比，放療的好處是治療期間患者的身體感受好一些，放療后的1~2周有些嘔吐感，而體感沒有手術(shù)那么刺激。但是長期放療或者放化療結(jié)合的多有腹瀉等副作用反應(yīng)，通常，7周放療結(jié)束后是最痛苦的時(shí)期，這些副反應(yīng)通常會(huì)持續(xù)1個(gè)月。被放射線摧毀的組織是不會(huì)復(fù)原的，放射線破壞淋巴管后數(shù)年可引起下肢浮腫，輸尿管受到傷害的會(huì)引起尿路狹窄，進(jìn)而誘發(fā)腎積水。放療后的患者從放療開始到回歸社會(huì)(正常生活)一般需要3個(gè)月，有的需要5個(gè)月。

建議在職人員更適合手術(shù)治療，高齡患者可考慮放射線治療。當(dāng)選擇放射線治療時(shí)，請優(yōu)先考慮有專業(yè)放療醫(yī)生和高等級放療設(shè)備的醫(yī)院。放療對技術(shù)的要求不像手術(shù)那么高，但是好的放射治療專科醫(yī)生不多。放療醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、能力、設(shè)備性能都會(huì)左右治療結(jié)果。比如，某醫(yī)院放療醫(yī)生很少，并且使用十年以上的放療設(shè)備治療所有的腫瘤，而另一家醫(yī)院有分器官治療的放療醫(yī)生，使用的設(shè)備更新，更有針對性，那么選擇可細(xì)分治療的醫(yī)院治療效果可能會(huì)更好。

不具備手術(shù)條件的子宮癌患者只能選擇放療的，請務(wù)必調(diào)查醫(yī)院的放療水平，并與醫(yī)生面談后再?zèng)Q定是否在該醫(yī)院治療。如果當(dāng)?shù)貨]有可信賴的醫(yī)院，可以尋找其他城市或國家的醫(yī)院。

● 放療代替手術(shù)

在完全了解手術(shù)和放療的優(yōu)缺點(diǎn)謹(jǐn)慎考慮后選擇放射線治療是無可厚非的，但是因?yàn)閷κ中g(shù)的恐懼而選擇放療的，請?jiān)僮屑?xì)斟酌一下。有不少40歲左右的Ⅰ期患者因恐懼手術(shù)而選擇放療的，到60歲時(shí)出現(xiàn)放射線后遺癥，如尿路狹窄引起的腎積水、放射線膀胱炎、放射線腸炎引起的血尿、血便、放射線淋巴管引起的淋巴浮腫等。手術(shù)治療可以預(yù)見并盡量避免后遺癥，而且后遺癥是很有限的。

了解這些知識(shí)有助于患者選擇治療方式，請不要被恐懼手術(shù)的心理所左右，長痛不如短痛。還有一點(diǎn)需要注意，癌細(xì)胞的類型與放療效果好壞有關(guān)。根據(jù)癌組織的類型(腺癌和麟癌)和腫瘤的大小不同，腺癌和體積過大的腫瘤接受普通放射線(X線)放療的效果不好，需要重粒子線治療。

重粒子(也稱重離子)線治療是放射治療的一種，重粒子治療時(shí)，被加速的氫原子或碳原子射線從體外照射病灶，當(dāng)腫瘤體積過大或者播種點(diǎn)過多(4個(gè)點(diǎn)以上不能用重粒子治療)時(shí)，其治療效果不佳。放射線治療體積過大的腫瘤時(shí)，有將專用探針插入瘤體內(nèi)部后照射癌組織的技術(shù)。但是，掌握這種技術(shù)的醫(yī)院非常少，即使在放療發(fā)達(dá)的日本也只有10家左右。另外，對同一病灶照射的放射線總量是有上限的，超過上限會(huì)造成嚴(yán)重的副反應(yīng)，轉(zhuǎn)院等在不同放療中心接受照射時(shí)需要計(jì)算該患者已經(jīng)接受過的放射線劑量。這里需要記住“體內(nèi)照射”的可能性。很多人都知道重粒子，但仍有很多醫(yī)生都不了解體內(nèi)照射。

重離子線治療示意圖

● 復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)

對于惡性腫瘤的復(fù)發(fā)，剛接受過治療的患者都都有一個(gè)疑問：我要擔(dān)心多久?如果不能接受現(xiàn)實(shí)，干脆就不要問什么時(shí)候復(fù)發(fā)?如果對將來沒有信心，不知道該如何繼續(xù)生活而終日不安，還不如早點(diǎn)掌握一些知識(shí)，做些準(zhǔn)備。

接著我們來看看子宮癌(子宮體癌和宮頸癌)、卵巢癌的高復(fù)發(fā)時(shí)間點(diǎn)。在婦科惡性腫瘤中，除了乳腺癌進(jìn)展相對緩慢，其他腫瘤的易復(fù)發(fā)時(shí)間在初次治療后的1~2年中復(fù)發(fā)率為85%，高峰是1年半。此外，如果初期治療不當(dāng)復(fù)發(fā)時(shí)間還會(huì)提前半年。婦科腫瘤的復(fù)發(fā)率較高，還沒有傳統(tǒng)治療標(biāo)準(zhǔn)來預(yù)防復(fù)發(fā)。很多患者接受手術(shù)、輔助化療或者輔助放療后，剩下的只能聽天由命。復(fù)發(fā)后的婦科腫瘤標(biāo)準(zhǔn)療法手段很局限，發(fā)生多處轉(zhuǎn)移的，通過化療盡量使病灶縮小后尋找手術(shù)等治療機(jī)會(huì)，即使如此，再復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)仍然很大。然而，隨著分子和生物醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，無副作用的自體免疫細(xì)胞治療等新技術(shù)開始嶄露頭角，用于術(shù)后輔助治療或長期治療，效果優(yōu)于傳統(tǒng)方法。

婦科腫瘤復(fù)發(fā)治療后，再次復(fù)發(fā)就比較棘手了。在日本，對出現(xiàn)盆腔內(nèi)、肺、肝臟、淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行多學(xué)科治療，5年生存率為30~50%。使用傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)療法(手術(shù)、放療、化療)治療復(fù)發(fā)婦科腫瘤，即使暫時(shí)能保持無瘤狀態(tài)，50~70%的患者在一年內(nèi)還會(huì)再再復(fù)發(fā)。