《乳腺癌患者指南》2019年版

日本乳腺癌學會發布

翻譯 富 嘯

日本乳腺癌學會的專家委員會在編纂和更新診療指南的同時，成立專門分會負責編纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本為2019年版。患者指南意在為患者解讀乳腺的發生、檢查、診斷和治療，推行規范化治療，同時也幫助患者理解該疾病的性質和診療過程，以期待每位患者有更佳的獲益。日本的乳腺癌的防治方面處于國際領先地位，2010~2012年間新發乳腺癌全分期平均5年相對生存率達到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌診療指南及患者指南均采用循證醫學方法對臨床問題進行解讀和診療推薦，因中國患者獲取權威醫學常識的渠道有限，診療資源匱乏，我們整理并翻譯日本乳腺癌患者指南僅供大家參考(該指南并非診療標準)，希望更多的乳腺癌患者能科學對待乳腺癌的診治，早日脫離恐懼，康復或提高生活質量和生存時間。

聲明：本文內容不得做任何商業用途。

乳腺癌的發生與診治牽涉眾多因素，以下我們按9大項64個問答的形逐一解讀患者的需要掌握的常識。

Q41. 復發轉移如何治療?

Answer局部復發

和遠處轉移復發有很大的區別，局部復發可再進行手術切除額，根據需要實施放化療來進一步預防復發。遠處轉移復發的就不再將治愈作為治療目的了，控制腫瘤發展，緩解癥狀提高生活治療，爭取與癌長期共存。

解讀

局部復發的治療

無遠處轉移的局部復發以治愈為目標。保乳手術后，包括乳房再建的，乳房內局部復發進行全乳房切除。胸壁皮膚、淋巴結復發的，首先由外科評估是否可切除，不能切除的選擇放療，但是之前照射過的部位很可能無法再接受放療。盡可能切除治療，不能切除的采用藥物和放射線治療。手術后仍可使用放化療預防再次復發。

遠處轉移的治療

1) 治療策略

發生遠處轉移的乳腺癌，影像檢查可以觀察病灶，但無法觀察到微小癌細胞。目前的治療方法很難根除微小癌細胞。手術切除轉移病灶，仍然無法清除微小癌細胞，而且手術本身給患者造成的負擔較重，通常這種情況不進行手術治療。也有例外，比如肺上僅有一個病灶時，不知道是乳腺癌轉移還是原發肺癌，需要將肺腫瘤切除;肝臟發現病灶的，活檢才能知道是乳腺癌肝轉移還是原發肝癌。還有經過藥物治療，療效很好腫瘤范圍縮小的，可能會再進行手術和放療。

發生遠處轉移的乳腺癌，需要對全身進行治療，以藥物治療為主。對乳腺癌有效的藥物比較多，一邊治療控制一邊觀察腫瘤，保持較好的生活質量，可以與癌共存。和高血壓、糖尿病的治療策略一樣，轉移的乳腺癌采用長期控制共存的策略。復發轉移的乳腺癌患者中像這樣長期控制腫瘤保持較好狀態的非常多。

2) 治療復發的藥物和使用方法

藥物和方案組合有很多，一種方案有效就繼續維持，無效了就換方案。選擇治療方法時主要考慮獲益和損失的平衡。治療方法根據癌細胞的性質(激素受體、HER2)、身體狀況(絕經、臟器功能)、患者的愿望來做決策。保持較好的生活質量非常重要。下圖描繪了選擇藥物時的梗概。HER2陽性的患者主要用曲妥珠單抗、帕妥珠單抗治療;激素受體陽性的患者以內分泌藥物為主;三陰乳腺癌以化療為主;BRCA1/2基因突變的可以使用PARP抑制劑，等等。先用和種藥物，取決于腫瘤的發展速度。

3) 療效評估

評估的手段為定期反復的影像檢查，CT、MRI、X光測量腫瘤的大小。按照不同時間節點的影像所見對比腫瘤的大小變化，可以評估藥物、放療的治療效果。評估時，腫瘤標志物作為影像檢查的補充。

治療開始后，每2~6個月影像檢查一次，對比同一病灶的變化。當病灶縮小或者無變化時維持原治療方案，當病灶顯著增大時停止原方案，更換新的治療方案。療效評估以影像檢查的結果為主，腫瘤標志物的前后變化只能作為影像的輔助。骨轉移、胸膜轉移和腹膜轉移的影像評估非常苦難，此時用腫瘤標志物和患者的癥狀是否改善來評估治療是否有效。用PET發現復發和轉移比較有效，用以評估療效時不確定因素較多。是否使用PET評估，只能憑借主治醫生的經驗來判斷。

4) 多學科治療

除了藥物治療，也可以采納其他方法抗腫瘤，可以結合其他學科的專業共同幫助患者。乳腺癌和癌癥治療本身會給患者帶來各種各樣的癥狀，緩解這些癥狀的治療方法叫做姑息治療(緩和治療)。過去人們誤會姑息治療只用于癌癥的終末期，姑息治療是幫助患者緩解癥狀，維持狀態的方法，在被診斷為癌癥時就可以開始介入。姑息治療方面有專門的醫生，需要時可以尋求姑息治療團隊的幫助。

Q42. 確診復發轉移時如何調整心態?

Answer需要與醫務人員，特別是自己的主管醫生建立密切的聯系，了解自己的身體狀態和心理狀態。

解讀

確診復發、轉移時的心理狀態

確診復發、轉移時對心理的打擊程度高于第一次確診癌癥時，患者們的反應也是形色各異的。這種強烈打擊可能來自復發轉移的現實與死亡的聯系更緊密。被告知乳腺癌轉移的患者中有35%經歷過適應障礙(輕度抑郁)，7%出現嚴重抑郁，生活苦悶。

此時，很多被告知復發或轉移的患者將最初的治療時積攢下來的的憤怒或悲傷匯集在一起，對可能的疼痛感到焦慮，手足無措，對死亡充滿恐懼，更加依賴他人，經歷各種心理反應。比如更加意識到死亡，焦慮和恐懼在心理占主導地位，開始懷疑生存的意義，痛苦并且悲傷。然而，您并不是唯一有這種經歷和感覺的患者，而且你也不是一個人在孤軍奮戰。

與醫生交流的方法

門診時間有限，最好事先做功課，事先整理好想問的問題，問題不限于1個。與醫生交流時，主要詢問2個要點，1)現在的狀態，2)治療方法。詢問治療方法時請注意短期療效與長期療效，以及副作用的平衡。

心理調整的方法

復發轉移后，每次身體出現癥狀，以及打聽來的信息都可以能帶來不安與恐懼，患者很可能經歷多重的復雜心理。四個方面的努力可以使心情平靜下來，正確的知識、帶瘤生存的方法、社會支持、放松方法。具體如下：

1) 不要一廂情愿的認為“癌=死亡”。癌癥治療的方法日新月異。

2) 向您信賴的人傾訴真實的心情。參與社交，患者聚會。懷著感恩的心，積極感受周圍人們的幫助，有意識提高控制自己情緒的能力。

3) 主動尋求放松的方法，比如聽音樂。

4) 咨詢心理專家。這個舉動，不是您精神軟弱，而是對抗癌癥的明智之選。

患者很難從心理上完全打消對死亡的恐懼，那么就懷著這份不安把眼前的生活處理好。為自己設定可以事先的小目標，一件件完成，這個過程可以減輕焦慮。抗腫瘤治療是長期的日常生活，沒必要自己一個人焦慮，一個人努力，把自己的病情、心情傳遞給親友，獲得他們的理解和幫助。當焦慮、抑郁嚴重時請尋求精神科醫生的幫助。

Q43. 局部復發(殘存乳房內、胸壁、周圍淋巴結)該如何治療?

Answer局部復發指手術側乳房內、胸壁、周圍淋巴結的復發。對于無遠處轉移的局部復發，需要進一步對再復發進行預防，參考第一次術后的藥物治療，結合手術、放療來治療。

解讀

殘存乳房內復發與治療

殘存乳房內復發指經保乳手術摘出腫瘤后，殘留的乳房內再次發生癌癥的情況。保乳手術后，為了根除乳房內肉眼不可視的殘留癌細胞，需要放射線治療。即使如此，仍然有復發的情況發生，復發的腫瘤可能是第一次治療后的腫瘤復燃，也可能是新發生的腫瘤，無論哪種情況都不影響治療方法，都當作局部復發治療。復發可能通過隨訪復查發現，也可能生長出腫塊而被察覺。復發后，仍然需要借助影像診斷來查明腫瘤的擴展情況后再考慮手術。復發后的手術治療，推薦全乳房切除。復發的腫瘤小、病灶局限、第一次治療到復發的時間間隔長、患者有美觀需求、患者不愿意接受全乳房切除的，可以考慮再次行保乳手術。除第一次手術后沒有經過放療的復發概率高之外，目前還不知道什么樣的患者更容易復發。復發間隔時間短，皮膚發紅的復發說明腫瘤惡性都高，進展速度快，癌細胞擴散到全身的可能性大。此時需要先進行藥物治療，治療有效后再手術和放療。

全乳房切除術后的胸壁復發與治療

前乳房切除術后腫瘤可能在胸壁和周圍皮膚復發。可出現腫塊、濕疹樣、蟲咬樣癥狀。治療前也需要查明全身型復發，還是局部復發，治療方法不同。

1) 全身性復發

伴隨有肝臟、肺等復發的胸壁復發，比起胸壁，腫瘤對肝臟、肺的危害更大。此時須優先考慮內分泌、靶向、抗癌劑等藥物治療方法。無論藥物治療是否縮小了肝、肺轉移灶，當胸壁復發的腫瘤出血、感染風險大時，為了預防可先行切除胸壁腫瘤。經藥物治療后肝、肺、胸壁的腫瘤出現縮小的，繼續維持全身性藥物治療。如果之前沒有接受過放療，可以配合放療。經過藥物治療，復發的腫瘤仍然在繼續惡化時，為了預防胸壁病灶的出血和感染，且沒有其他有效的治療方法時，可手術切除胸壁腫瘤。但不太推薦這么做。無論如何，需要綜合考慮患者的體力和腫瘤擴散情況來選擇治療方法。

2) 無全身性復發

無其他轉移，只有胸壁及周圍轉移的，根據復發間隔時間選擇治療方法。復發間隔時間長的，癌細胞的惡性度不高，推薦積極的治療方法。此時腫瘤擴散范圍小的，優先考慮手術，說術后放療(之前同區域接受過放療的，不可再放療)。手術、放療后為了控制再復發，建議接受化療或內分泌藥物治療。注意，內分泌藥物的使用時間和是否需要化療的問題，請與專科醫生商量決定。

復發間隔時間短(指2年以內)，像炎癥性乳腺癌一樣大范圍的胸壁皮膚發紅的，癌細胞的惡性都高、進展迅速，癌細胞已經擴散到全身的可能性大。此時優先選擇抗癌劑化療、內分泌治療、靶向治療等全身性治療，治療效果好時再考慮手術和放療。

淋巴結復發和治療

即使第一次手術時經過了前哨淋巴結和腋窩淋巴結清掃，也偶有腋窩下淋巴結復發的情況。目前認為淋巴結復發來自第一次手術未切除的隱匿腫瘤增殖長大。此時，如果沒有肝、肺等其他位置的復發，優先考慮手術切除復發的淋巴結。但是，當發現同時有遠處轉移，以及腋窩之外的淋巴結復發時，疾病已經不是局部復發，需要優先行化療、內分泌治療、靶向治療等全身性藥物治療。當發現諸如鎖骨上窩和胸骨周圍淋巴結復發時，也先行全身性藥物治療，然后再考慮放療(之前放療過的部位不可再放療)。

Q44. 骨轉移是怎么回事?

Answer骨是乳腺癌

發生轉移最多的部位。可發生疼痛、骨折、骨髓麻痹等癥狀。針對骨轉移病灶有很多種治療方法，其治療目的是為了提高生活質量，而不是治愈骨轉移。

解讀

骨轉移

乳腺癌發生轉移時，約有30%的患者首先發生骨轉移。骨轉移的發生機制不明，目前推測通過血流發生。乳腺癌術后超過10年也有發生骨轉移的。發生骨轉移時，較多的部位有脊柱的腰椎、胸椎和頸椎，還有盆骨、肋骨、頭骨、肱骨和大腿骨。乳腺癌很少發生肘部以下、膝蓋以下的骨轉移。

骨轉移的癥狀

1) 疼痛

通常，疼痛應轉移部位而生。腰椎→腰痛;胸椎→背痛;大腿骨→大腿或股骨頭關節痛、骨盆→腰痛，橈骨→上肢痛。其他疾病也可能造成上述部位疼痛，如果疼痛持續數日，需就醫檢查。

2) 骨折

負擔體重的骨硬度和韌性變弱后可能發生骨折。骨折的疼痛是劇痛。腰椎和胸椎承擔支撐整個身體的體重，可能發生壓縮性骨折;大腿骨骨折時無法站立。

3) 脊髓壓迫

發生脊柱轉移的可能出現脊髓神經被壓迫，手足發麻。發生脊髓壓迫后需要緊急治療，否則癥狀將無法恢復。

4) 高鈣血癥

乳腺癌的骨轉移可發生骨中鈣被溶解的現象，此時血液中的鈣濃度升高。高血鈣時口干、胃脹、尿量增加、腹部脹痛、便秘。拖延治療可能發生強烈的脫水，腎功能損傷。

骨轉移的檢查

1) 骨掃描

懷疑骨轉移時用來確診的影像診斷方法之一。骨掃描可對全身骨檢查，可以發現較小的轉移病灶，也容易發現骨折等良性病變，鑒別診斷時需特別注意。

2) PET、PET-CT

與骨掃描一樣，也可以對全身骨檢查。除了骨轉移，PET、PET-CT也可以檢查出身體其他部位的病灶。對某些骨轉移的類型，PET比骨掃描的診斷能力強。

3) 骨X光、CT

骨轉移發生到一定程度，出現明顯的溶骨性病變或者成骨性病變時，X光和CT可以檢查出來。也就是說，發現骨轉移比其他影像檢查更晚。乳腺癌多數為溶骨性轉移，少見成骨性轉移。除了診斷骨轉移，X光和CT對骨折風險的評估很有用。

4) 核磁共振(MRI)

核磁共振對診斷骨轉移和了解骨轉移的范圍有用。脊柱轉移的，MRI可以評估有無脊髓壓迫。但是MRI無法一次性檢查全身的骨。

5) 血液檢查

血清中鈣的濃度超過正常范圍升高時診斷為高鈣血癥。發生骨轉移后，骨中的膠原被溶解流入血液，1CTP是一個骨代謝標志物，骨轉移時該標志物升高。骨轉移后有時血液中的堿性磷酸酶(ALP)升高。

骨轉移的治療

1) 無強烈疼痛，無骨折風險的治療

用于乳腺癌的抗癌劑、內分泌藥物、靶向藥物均是全身性治療的藥物。承載體重的脊柱骨發現明確轉移的，用骨修飾劑(唑來膦酸和地諾單抗等)可以延長骨折、疼痛到來的時間，減少生存期內發生骨折和疼痛的頻率。肋骨、頭蓋骨等非承重骨的轉移，可以不使用骨修飾劑。注射骨修飾劑后可能發生一過性的低燒、關節疼痛等輕度的副作用，極小概率發生腭骨壞死。注意保持口腔清潔。地諾單抗更容易引起低鈣血癥，使用時建議同時口服鈣和維生素D。

2) 有強烈疼痛，有骨折風險的治療

對骨轉移，除了前項治療，放療和骨科手術也是治療方法。骨轉移造成疼痛范圍小時可以用放療緩解，放療可以緩解60~80%的骨轉移疼痛。放療承重的大腿骨、脊柱、骨盆骨轉移，也可能預防骨折。分割照射和單次大劑量照射，對緩解疼痛的效果一樣。大腿骨頸部、中部的轉移即將造成骨折時，可由骨科實施人工骨置換手術。腰椎和胸椎即將骨折，還未發生脊髓壓迫前可注射骨水泥。

3) 高鈣血癥的治療

發生高鈣血癥時需要通過治療降低血液中的鈣濃度。點滴唑來膦酸可以降低血鈣，主要副作用是腎損傷。增加尿量也可以排出體內的鈣。已經因高鈣血癥出現脫水的，需要補液后再使用唑來膦酸，否則對腎臟損傷大。

4) 鎮痛藥物

鎮痛藥物主要使用解熱消炎、阿片的2大類藥物。注意，患者沒有必要忍耐疼痛，總有緩解疼痛的方法。藥物鎮痛的詳情可參考Q56。

5) 鍶89注射液

注射鍶89放射性藥劑，藥劑與鈣一起被骨轉移部位吸收后，藥劑開始發揮極短距離的放射線，內部持續照射骨轉移部位。治療目前是緩解疼痛。

Q45. 腦轉移是怎么回事?

Answer：當乳腺癌發生腦轉移時，可出現頭痛、惡心、身體麻痹、癲癇、痙攣等癥狀。放療或手術可以緩解這些癥狀。

解讀

腦轉移和癥狀

乳腺癌易轉移部位有骨、肺、肝、腦。發生腦轉移的時間因人而異，初次治療1年后~10年以后均有可能。轉移灶可能呈孤立病灶，也可能呈多發病灶。常見的腦轉移癥狀有頭疼、嘔吐、眩暈、麻痹、痙攣、意識不清、性格變化。腦是指揮全身的司令塔，發生轉移時可以造成各種各樣的癥狀。比如手腳麻木、不聽使喚;很小的腦轉移病灶也可能導致痙攣，很大的轉移病灶也可能不造成任何癥狀。定期接受CT、MRI檢查，盡早發現腦轉移更容易治療和改善癥狀，但無法延長生存時間。

腦轉移的治療

大腦被頭骨包裹保護，當發生腦轉移時，顱內壓力升高，可導致各種各樣的癥狀。對于較小的轉移灶以緩解癥狀為目的實施治療，以放療為主。當轉移灶為孤立性病灶時，也可以選擇手術。為了改善癥狀，有時使用糖皮質激素。腦組織和血管的天然構造形成了組織多數物質透過的屏障，叫做血腦屏障。大多數抗癌劑無法通過血腦屏障，因此不用它們治療腦轉移。選擇何種方式治療腦轉移，取決于其他臟器的腫瘤，患者的全身狀態。

1) 外科治療

僅有1個且腫瘤直徑超過3cm的腦轉移病灶，當病灶位于可切除的部位，其他部位沒有立刻威脅生病的病灶，全身狀態良好時適合手術切除。腦轉移之外還有其他病灶的，通常不推薦手術切除。有2個以上病灶的腦轉移接受外科切除是否有效，目前還沒有統一的結論。當腦轉移病灶內部出現壞死，囊液型病灶時，不要特殊的減壓手術，手術可以緩解癥狀。

2) 放療

對腦轉移的放療大體可以分為兩大類：全腦放療和定位放療。全腦放療用放射線照射整個腦部;定位放療僅照射病灶。定位放療常使用伽馬刀、射波刀，也可以使用直線加速器。

1個腦轉移病灶，身體無其他病灶的，經過手術、放療，可能根治乳腺癌。對小病灶的治療效果，手術切除和定位放療一樣。治療后需要定期影像觀察。之后再有腦轉移復發，有先選擇定位放療，當無法再定位放療時，可實施全腦放療。

多發的腦轉移經常使用全腦放療。單用糖皮質激素也可以使約半數的患者癥狀得到緩解，但可持續時間短。全腦放療可以使7成的患者癥狀得到緩解，維持狀態的時間比糖皮質激素長。因此，推薦全腦照射。腦轉移病灶少，4個以下或者5~10個的，他們的總體積尚小時，推薦定位放療。多發轉移灶中，某個特定腫瘤快速增大引起癥狀的，可以對其進行定位放療或手術摘除。

①全腦放療和副作用

全腦放療使用放射線照射，通常1次照射3戈瑞，共照射10次，分2周完成，總計接受放射線量30戈瑞。根據患者的狀態，照射線量可以調整，也可以按2.5戈瑞×15次，2戈瑞×20次的方式照射。

全腦放療的副作用主要有疲乏、惡心、食欲不振，有時頭痛。不痛患者的副作用反應不一致，放療結束時，這些副作用幾乎都會消失。頭皮部分有脫發、皮疹、發紅的癥狀，數月后頭發會再生長出來。長期副作用有注意力下降、底氣不足、學習和記憶障礙。腦垂體受到損傷后出現甲狀腺功能下降等內分泌癥狀。

②定位放療和副作用

定位放療僅照射病灶處。常用的照射工具有伽馬刀、射波刀、拖母刀等，也可以使用普通的直線加速器。雖然不同設備釋放的放射線不同，治療效果卻基本一致。定位放療通常照射1~5次。

定位放療偶有腦壞死的后遺癥，一次性照射多個病灶時與全腦放療的副作用一樣。

3) 藥物治療

因為血腦屏障，目前沒有明確有效的治療腦轉移的藥物。但是HER2陽性的乳腺癌腦轉移，使用曲妥珠單抗或拉帕替尼有一定的效果。對于腦膜播種形式的轉移，有鞘內注射藥物的治療方法，但是療效還不確定。