日本乳腺癌學(xué)會(huì)發(fā)布

翻譯 富 嘯

日本乳腺癌學(xué)會(huì)的專家委員會(huì)在編纂和更新診療指南的同時(shí)，成立專門分會(huì)負(fù)責(zé)編纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本為2019年版。患者指南意在為患者解讀乳腺的發(fā)生、檢查、診斷和治療，推行規(guī)范化治療，同時(shí)也幫助患者理解該疾病的性質(zhì)和診療過(guò)程，以期待每位患者有更佳的獲益。日本的乳腺癌的防治方面處于國(guó)際領(lǐng)先地位，2010~2012年間新發(fā)乳腺癌全分期平均5年相對(duì)生存率達(dá)到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌診療指南及患者指南均采用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行解讀和診療推薦，因中國(guó)患者獲取權(quán)威醫(yī)學(xué)常識(shí)的渠道有限，診療資源匱乏，我們整理并翻譯日本乳腺癌患者指南僅供大家參考(該指南并非診療標(biāo)準(zhǔn))，希望更多的乳腺癌患者能科學(xué)對(duì)待乳腺癌的診治，早日脫離恐懼，康復(fù)或提高生活質(zhì)量和生存時(shí)間。

聲明：本文內(nèi)容不得做任何商業(yè)用途。

乳腺癌的發(fā)生與診治牽涉眾多因素，以下我們按9大項(xiàng)64個(gè)問(wèn)答的形逐一解讀患者的需要掌握的常識(shí)。

Q26. 乳腺癌術(shù)后乳房如何變化?

Answer建議主管醫(yī)生以畫圖或照片的形式向患者說(shuō)明術(shù)后的傷口和乳房形態(tài)，給患者真實(shí)的術(shù)后印象。同時(shí)，也建議患者將自己的期望告知主管醫(yī)生，清晰表達(dá)術(shù)后自己可接受的乳房畸形程度。

解讀

乳腺癌手術(shù)

(1)乳房全切除術(shù)

全乳房切除手術(shù)將乳頭、乳暈、乳房隆起部分和腫塊所在位置的乳房皮膚一起切除。切除后將皮膚縫合，手術(shù)結(jié)束。通常，手術(shù)保留胸大肌、胸小肌，乳房隆起部分消失。胸前至腋下將留有斜長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕。手術(shù)的瘢痕形態(tài)與腫塊的位置、患者的體型(肥胖、消瘦)，原乳房的大小有關(guān)。原乳房容量較大的，單側(cè)切除后影像身體的重量平衡，可引起肩痛、脊柱側(cè)彎等問(wèn)題。可以購(gòu)買維持左右重量平衡的軟墊和專用內(nèi)衣可以解決這個(gè)問(wèn)題。建議等手術(shù)后腋下淋巴液減少，口完全康復(fù)(1~3個(gè)月)后再開(kāi)始適合上述專用內(nèi)衣。在醫(yī)院期間也可以與醫(yī)護(hù)人員商量此事。手術(shù)傷口恢復(fù)的快慢，也取決于患者是否持其他疾病，如糖尿病患者的傷口愈合很慢。

(2)保乳手術(shù)

保乳手術(shù)僅對(duì)病灶處行部分乳房切除，盡可能保留乳房原有的形態(tài)。過(guò)去，常采取對(duì)病灶處行扇形切除的方法，需切除1/4乳房，術(shù)后乳房形態(tài)受影響很大。現(xiàn)在術(shù)前使用CT、MRI、超聲波影像檢查技術(shù)于術(shù)前對(duì)病灶進(jìn)行分析，多數(shù)手術(shù)采用小范圍的圓形切除方法。切除范圍小，創(chuàng)口也小。

實(shí)際上，患者很在意乳房皮膚切口的位置。對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，切除腫塊最上方皮膚最簡(jiǎn)單，但術(shù)后創(chuàng)口很明顯。沒(méi)有必要切除腫塊上方皮膚(無(wú)皮膚浸潤(rùn))的，在不影響預(yù)后的前提下盡可能尋找隱蔽處切開(kāi)能盡可能滿足患者的期望。患者可以將自己的期望表達(dá)給醫(yī)生。比如希望從腋下縱向切開(kāi)，沿乳暈邊際切開(kāi)，避開(kāi)兩乳房中線區(qū)域的切口(夏季穿裙子)，可以忍受文胸包裹處的乳房變形但請(qǐng)盡可能保留未包裹部分的形態(tài)，等等。手術(shù)切口的位置和切除范圍由腫塊的位置、乳房的大小、必須切除的范圍等決定，醫(yī)生會(huì)兼顧考慮患者的病情和意愿，選擇切開(kāi)位置和切除范圍。

其他關(guān)于對(duì)手術(shù)的期望

根據(jù)乳腺癌的擴(kuò)散情況，即使患者非常希望保乳手術(shù)，有時(shí)為了預(yù)后的安全也不得不全切除處理。此時(shí)可行保留皮膚的全乳房切除術(shù)、保乳頭乳房全切除術(shù)，有一期、二期乳房重建術(shù)可修復(fù)美觀。術(shù)式的選擇均有嚴(yán)格的適應(yīng)癥條件，并不能對(duì)所有人都做這類手術(shù)。想保全自己乳頭、乳暈的患者應(yīng)向醫(yī)生傳達(dá)自己的想法。

Q27. 乳房重建具體怎樣?

Answer乳房重建分為使用自體組織的重建和使用人造物質(zhì)的重建。乳房重建通常分2步完成，第1步與腫瘤切除同時(shí)進(jìn)行，第2步待乳腺癌治療結(jié)束后再完成所有重建工作。術(shù)后放療會(huì)損傷殘余乳房、胸壁的皮膚和軟組織，給重建帶來(lái)麻煩。但是，重建手術(shù)并不影響乳腺癌的復(fù)發(fā)診斷。

解讀

乳房重建

乳房重建指使用美容外科的方法對(duì)手術(shù)的乳房進(jìn)行重建的方法。失去一個(gè)乳房對(duì)今后生活中的美觀、體位平衡帶來(lái)不便，乳房重建是醫(yī)治精神與肉體的方法。

乳房重建并既不增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，也不影響復(fù)發(fā)時(shí)的診斷。手術(shù)切除情況、放療、整形外科技術(shù)等都會(huì)影響再建手術(shù)的方式和實(shí)施時(shí)間。希望接受再建的患者應(yīng)該在乳腺癌手術(shù)前向醫(yī)生申請(qǐng)。

乳房重建的方法

乳房重建分為自體組織乳房和人工種植乳房。

1) 自體組織再建

使用患者自體組織再建乳房，需要從患者其他部位移植一部分組織置于胸部。可移植組織的位置有2處，背部和腹部。

①腹部組織移植

腹部組織移植有完全移植腹部的皮膚、脂肪、肌肉和血管的橫腹直肌肌皮瓣乳房重建術(shù)，以及僅移植腹部脂肪和血管的穿透分支瓣乳房重建術(shù)。直肌肌皮瓣重建需要切除腹部組織的范圍大，除包括部分腹肌，除瘢痕較大外，患者將來(lái)腹肌變?nèi)酰踩菀壮霈F(xiàn)腹壁疝。腹部接受過(guò)手術(shù)和計(jì)劃將來(lái)妊娠的不適合直肌肌皮瓣移植。實(shí)際上這種手術(shù)難度不大，整形外科醫(yī)生均可完成。而穿透分支瓣移植的難度就大了，移植的血管必須是給脂肪供血的，并在顯微鏡下講移植來(lái)的血管與胸壁、腋下血管縫合，尋找供血血管和縫合對(duì)技術(shù)要求都非常高。這種手術(shù)不需要切割腹部肌肉，但是術(shù)后血管堵塞后被移植的脂肪將壞死，該治療設(shè)計(jì)的專科比較多。

②背部組織移植

降背部的皮膚、脂肪、肌肉連同血管一并移植到胸部的叫做背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)。取部分背部肌肉幾乎不會(huì)對(duì)今后的生活造成影響。本身乳房較小，或不適合于腹部組織移植的乳腺癌患者可選擇背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)。此手術(shù)有一個(gè)缺點(diǎn)，重建的乳房主要使用肌肉，長(zhǎng)期以后肌肉萎縮，乳房變小。

2) 人工種植重建

乳腺癌切除手術(shù)時(shí)在皮下放入擴(kuò)張器，向擴(kuò)張期內(nèi)注入生理鹽水使乳房恢復(fù)本來(lái)的形狀，之后再經(jīng)一次手術(shù)取出擴(kuò)張器，放入人工乳房(如下圖)。第二次手術(shù)重建使用第一次的切開(kāi)刀口。熱工乳房的材質(zhì)是硅，非常安全，對(duì)今后的鉬靶檢查也沒(méi)有影響。擴(kuò)張器和人造乳房都是人為制造的物品，有一定的感染風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)發(fā)生感染時(shí)，需將他們?nèi)〕觯钡礁腥就耆Р拍茉龠M(jìn)行手術(shù)植入。隨著年齡增加，使用自體組織移植重建的乳房與下垂的乳房逐漸顯出不平衡，可通過(guò)豐胸治療將健康的乳房提升。向擴(kuò)張器注入生理鹽水的入口材質(zhì)為吸鐵石，臨時(shí)使用擴(kuò)張期期間無(wú)法接收核磁共振檢查。

無(wú)論用何種方法重建乳房，都需要等重建的乳房穩(wěn)定后才能急性乳頭、乳暈的重建手術(shù)。各種乳房重建方法都有不同的特點(diǎn)。

乳房重建的時(shí)間和名稱

根據(jù)乳房重建術(shù)的手術(shù)時(shí)間和需要的手術(shù)次數(shù)，乳房重建術(shù)有不同的手術(shù)名稱。按手術(shù)時(shí)間區(qū)分，乳腺癌切除和重建同時(shí)進(jìn)行的稱為“一次重建”，乳腺癌手術(shù)后另外進(jìn)行重建手術(shù)的稱為“二次重建”;按所需手術(shù)次數(shù)區(qū)分，有“一期重建”和“二期重建”之名稱。不需要擴(kuò)張器的人工乳房和自體組織移植的重建手術(shù)稱為一期重建術(shù)，僅一次完成重建手術(shù);先使用擴(kuò)張器再用人工乳房置換的手術(shù)稱為二期重建術(shù)。這些名稱都是體現(xiàn)手術(shù)方式和手術(shù)過(guò)程的詳細(xì)稱謂。

同期重建術(shù)指乳腺癌切除手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行一次性乳房再建手術(shù)，即一次一期重建術(shù)。從患者的角度考慮，更希望這種一次性解決兩個(gè)問(wèn)題的手術(shù)方式。掌握重建技術(shù)的乳腺外科醫(yī)生才有能力一次性實(shí)施切除和重建(或者插入擴(kuò)張器)，只有早期乳腺癌才可這樣操作。實(shí)施何種重建手術(shù)需要在乳腺癌手術(shù)前進(jìn)行規(guī)劃。

放療與乳房重建

乳腺癌切除后輔助放療是使用率很高的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，即使乳房全切除術(shù)，腋窩淋巴結(jié)廣泛摘除的乳腺癌，也可能需要在術(shù)后接收輔助放療。放療使皮膚受損，皮膚變得脆弱、延展性降低，不推薦放療后接受乳房重建。有的患者可以在放療后接受二次重建手術(shù)，但是美觀不好。有插入人工乳房的患者接受放療需要十分慎重，放療對(duì)皮膚影響較大。希望接受一次重建的患者，術(shù)前與醫(yī)生談話時(shí)務(wù)必確認(rèn)清楚，如果可能發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移必須實(shí)施放療，那么放療對(duì)人工乳房有多大影響，放療對(duì)自體移植組織有多大影像。

乳房重建后的日常生活注意

1) 重建術(shù)后需要短期留置引流管，留置期間需注意清潔以防感染;

2) 拔去引流管后如果有血液或淋巴液淤積在體內(nèi)，可在超聲波引導(dǎo)下用注射器抽取出來(lái);

3) 術(shù)后在口承受范圍內(nèi)對(duì)手術(shù)側(cè)手臂進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，以預(yù)防繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)攣縮(關(guān)節(jié)變硬，活動(dòng)困難);

4) 種植的人工乳房質(zhì)量問(wèn)題或者破損時(shí)，可用超聲波診斷，隨訪復(fù)查時(shí)應(yīng)對(duì)人工乳房進(jìn)行檢查;

5) 再建過(guò)程中有專用的內(nèi)衣可以使用，請(qǐng)尋求乳腺科醫(yī)生的幫助;

6) 關(guān)于日常生活：當(dāng)擴(kuò)張器或人工乳房處于正常狀態(tài)時(shí)按照平時(shí)的生活即可，可以接受肩部、腰部按摩，但不能對(duì)再建部位進(jìn)行微波加熱治療。可乘坐飛機(jī)旅行，擴(kuò)張器的材質(zhì)中可能有金屬、磁鐵，可能被安檢檢查。運(yùn)動(dòng)方面，插入擴(kuò)張器狀態(tài)下避免跑步、有氧運(yùn)動(dòng)以及游泳，可以開(kāi)始運(yùn)動(dòng)的時(shí)間請(qǐng)咨詢醫(yī)生。

乳房重建后的主要并發(fā)癥

根據(jù)日本乳房腫瘤外科學(xué)會(huì) 2016 年乳房重建擴(kuò)張器/植入物的年度報(bào)告，擴(kuò)張器插入后有 10% (650次 / 6,505例) 發(fā)生并發(fā)癥，其中 1.9% (124 例)需要取出或更換填充物。

植入人工乳房后的并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%(89次/4,252例)，其中需要取出或更換填充物的占0.9%(39次)。并發(fā)癥中，感染16%，術(shù)后出血和血腫26%，皮膚壞死和術(shù)后傷口破裂35%，擴(kuò)張器破損3%，其他21%。據(jù)說(shuō)術(shù)前的藥物治療并沒(méi)有增加重建術(shù)的并發(fā)癥，但仍需慎重。歐美曾經(jīng)報(bào)道過(guò)特殊的并發(fā)癥：未分化大細(xì)胞淋巴瘤(BIA-ALCL)，發(fā)生于人工乳房植入患者種，發(fā)生率為每10萬(wàn)人每年0.1~0.3%。考慮乳房重建時(shí)請(qǐng)事先了解其優(yōu)缺點(diǎn)。

乳頭乳暈重建

乳腺癌手術(shù)切除乳頭、乳暈的，也可以重建。這種重建手術(shù)很快，不需要住院治療。

1) 乳頭重建

①未切除一側(cè)乳頭較大的，切除一部分健康乳頭移植到患部。

②未切除一側(cè)乳頭較小的，用患側(cè)乳房的皮膚做成乳頭形狀，目的是為了今后哺乳。

2) 乳暈重建

①?gòu)纳眢w上移植與乳暈顏色接近的皮膚，或者健康側(cè)乳暈較大的移植該處皮膚。

②無(wú)法移植的對(duì)患側(cè)乳暈部位的皮膚進(jìn)行染色(刺青)，長(zhǎng)期后褪色的可再染色。

除上述方法外，還可以安裝人工乳頭、乳暈。根據(jù)患者個(gè)體情況選擇方法。