日本國立癌癥研究中心中央病院為大腸外科手術(shù)患者啟動ERAS以加速康復(fù)
日本國立癌癥研究中心中央病院在對患者手術(shù)前和手術(shù)后的管理中，正在開展各種旨在加速患者康復(fù)的嘗試。此次該院回顧了結(jié)直腸(癌)手術(shù)患者的管理方式，并向我們介紹了其實(shí)際的應(yīng)用情況以及所取得的成效。
日本國立癌癥研究中心中央病院?大腸外科?志田大教授
日本國立癌癥研究中心中央病院于2014年2月17日開始為大腸外科手術(shù)患者啟用了ERAS模式(加快康復(fù)程序)。
大腸外科的志田大教授在2010年度日本麻醉科學(xué)會年會的麻醉科醫(yī)生這里第一次聽到了ERAS這個理念。當(dāng)時他就意識到： ERAS是一項(xiàng)重視團(tuán)隊(duì)醫(yī)療的管理方式。涉及到外科醫(yī)生，麻醉師，護(hù)士，以及營養(yǎng)管理師等多個學(xué)科，是非常新奇的一種理念。此后，志田大教授在當(dāng)時就職的日本東京都立墨東醫(yī)院和同事們一起開始探索這個管理方式。
在東京都立墨東醫(yī)院的兩年間，志田大教授團(tuán)隊(duì)對300名患者進(jìn)行了ERAS管理，真切的體會到：患者們的整體狀態(tài)都非常好，并且能夠盡早出院。他堅(jiān)信，患者從此管理方式中收益非常大。
ERAS在外科領(lǐng)域的首次亮相是在 2011年4月期的《胃腸外科》雜志上。同期，《日本胃腸外科學(xué)會雜志》和《日本結(jié)直腸肛門病學(xué)會雜志》也就ERAS發(fā)表了論文進(jìn)行了介紹。而在此之前，日本的ERAS一直是由麻醉科醫(yī)生用來進(jìn)行術(shù)前管理。從此，ERAS在外科領(lǐng)域開始廣泛使用。
ERAS的最大魅力在于它成為了多學(xué)科領(lǐng)域的競相討論的話題。它不僅成為了麻醉科，外科的焦點(diǎn)，就連在護(hù)士，營養(yǎng)管理師的專業(yè)雜志中也被作為特別頭條話題刊登了進(jìn)去。這說明，ERAS已經(jīng)在多學(xué)科中引起了注意。而多學(xué)科協(xié)作必將成就ERAS。
ERAS的啟動必須結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況
在術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后的每個階段中都會存在各種各樣的因素。2005年發(fā)表的指南中列舉了17項(xiàng)內(nèi)容。而這每一個內(nèi)容都是既往就已經(jīng)說過的，而非使用新的醫(yī)療設(shè)備和新的藥物。ERAS就是把這些內(nèi)容一個一個的整合起來，以多學(xué)科協(xié)作的方式為患者服務(wù)。
圖表1就是2005年北歐發(fā)表的指南原著。而志田教授強(qiáng)調(diào)：ERAS的落實(shí)，必須結(jié)合每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況。
在北歐國家，希望盡早出院的患者比日本要多。采用ERAS,必須結(jié)合自己所在醫(yī)療結(jié)果的具體情況，要采用有實(shí)施意義的內(nèi)容。
例如，早期的ERAS指南中建議：手術(shù)前不使用瀉藥，但是我們?nèi)匀粫褂谩?/p>
這是因?yàn)樵谌毡荆Y(jié)直腸癌的治療成績遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他國家，即使是同一分期，日本的5年生存率要高出其他國家10%。而且在并發(fā)癥中，縫合不全的發(fā)生率低，北歐國家發(fā)生率在10%左右，而日本只有5%。因此在日本，不使用瀉藥對患者來說并無很大把收益。
有關(guān)硬膜外麻醉，北歐的指南推薦術(shù)后48小時。而日本的醫(yī)院則為術(shù)后4天。因?yàn)楸睔W國家更注重預(yù)防硬膜外麻醉引起的腸梗阻，而日本更加重視的是緩解疼痛。
另外，志田大教授認(rèn)為，在啟用ERAS管理時，建議不要抱有“應(yīng)該進(jìn)行ERAS管理”的意識。而是要在各種學(xué)習(xí)會上向大家植入ERAS的管理理念。
日本國立癌癥研究中心中央病院從去年8月份開始，以麻醉師，營養(yǎng)管理師，大腸外科病房護(hù)士為對象，已經(jīng)舉行了數(shù)次時長1小時的學(xué)習(xí)會。畢竟ERAS改變了以往的管理方式，而這個變化至少需要半年的準(zhǔn)備時間。
比如，從飲食上來看，既往從手術(shù)前2天開始禁食，而如今可以低渣飲食，也不需要進(jìn)行靜脈輸液。這需要營養(yǎng)管理師和病房護(hù)士的許可和協(xié)助。另外，還有必要修改菜單和相關(guān)系統(tǒng)。
術(shù)前可通過口服補(bǔ)水補(bǔ)液來補(bǔ)充水分和電解質(zhì)
日本國立癌癥研究中心中央病院的大腸外科手術(shù)患者一直到手術(shù)前一天的午餐為止可以低渣飲食，從前一天的晚上18點(diǎn)以后到手術(shù)當(dāng)天早上6點(diǎn)，可飲用口服補(bǔ)水補(bǔ)液「OS-1」1,500mL。
營養(yǎng)管理科主任宮內(nèi)真弓表示：術(shù)前2天前開始禁食禁水，患者會因?yàn)轲囸I和口渴而導(dǎo)致不好的情緒。但是低渣飲食和口服補(bǔ)液溶液可以為患者帶來生理上的滿足感，情緒也會安定下來。我覺得這樣做非常有必要。
口服補(bǔ)液溶液可以補(bǔ)充水和電解質(zhì)，因此可以代替靜脈滴注。用口服補(bǔ)液溶液代替低渣飲食還可以調(diào)整患者的術(shù)前心理準(zhǔn)備。
日本國立癌癥研究中心中央病院在采用ERAS模式的同時，還改變了大腸外科術(shù)后患者的飲食模式。
以往，與胃切除手術(shù)患者類似，大腸外科術(shù)后患者每天吃5頓飯。而直腸手術(shù)患者大多數(shù)反應(yīng)，吃5頓飯仍然會有饑餓感，因此將不需要吃5頓飯的患者飲食次數(shù)改為了3次。手術(shù)后第3~4天開始可吃流食，半流食，以盡早恢復(fù)體力。
營養(yǎng)管理科宮內(nèi)真弓主任認(rèn)為：手術(shù)后每日3次用餐非常有必要。
吃的太多會導(dǎo)致腸梗阻，所以食物一定要緩慢，充分咀嚼后再吞咽。即使出院后也要如此，不可暴飲暴食，控制纖維較多的食物。但同時還要避免便秘，因此在攝取食物纖維時一定要結(jié)合患者的狀態(tài)給與指導(dǎo)。
今后還有必要介入臨床營養(yǎng)支持小組(NST)以改善術(shù)前術(shù)后的營養(yǎng)管理。尤其是術(shù)后的營養(yǎng)支持。患者能夠安心，快樂的飲食，還可以提高免疫力。如果還能搭配運(yùn)動的話，肯定會提高早期恢復(fù)的能力。
術(shù)前不使用靜脈輸液，能夠?yàn)榛颊咛峁┌踩Ｕ?/strong>
病房護(hù)士相澤めぐみ說道：手術(shù)前的低渣飲食和口服補(bǔ)液溶液的搭配，已經(jīng)無需再使用靜脈點(diǎn)滴方式，使工作更加方便。首先患者能吃就是一件讓人開心的事，而且不會因?yàn)殪o脈點(diǎn)滴而行動受限制。尤其是點(diǎn)滴時容易排尿，夜間起夜會影響睡眠。
護(hù)士長中村有里也認(rèn)為：因?yàn)樽≡海颊叩纳瞽h(huán)境發(fā)生了很大的變化。不用打點(diǎn)滴這么一件事就可以讓患者更加貼近住院前的平常生活。有人可能認(rèn)為區(qū)區(qū)的一個點(diǎn)滴而已，然而這對患者來說這是個大事。而且從患者的安全角度來講也是有很大好處的，例如，點(diǎn)滴導(dǎo)致的摔倒，血液感染的風(fēng)險會減少。而且還可以減輕護(hù)士的工作量，從而將更多的精力和時間放在其他工作上。
因此非常有必要向患者說明口服補(bǔ)液溶液的術(shù)前補(bǔ)水優(yōu)勢：
① 加快術(shù)后早期康復(fù)
② 減輕術(shù)前由于禁食禁水導(dǎo)致的生理上，心理上的壓力
③ 術(shù)前不會因?yàn)殪o脈點(diǎn)滴而行動受限制
④ 穩(wěn)定患者血糖水平
等等，這些益處是可以從患者身上真真切切感覺到的。而且術(shù)后盡早經(jīng)口攝食也可以改變患者的意愿。
以往，對比腹腔鏡手術(shù)，開腹手術(shù)后經(jīng)口攝食的開始時間要晚很多。而現(xiàn)在基本和腹腔鏡手術(shù)差不多了。可以說開腹手術(shù)的患者壓力減小了。禁食禁水的時間長了，也會有種‘沒有吃東西，怎么會有力氣’的感覺，繼而下床活動的意愿會很消極。盡早的經(jīng)口攝食和下床活動是有關(guān)聯(lián)的。
最后，護(hù)士長中村說，通過引入ERAS模式，可以縮短術(shù)后的住院時間。目前只有結(jié)直腸癌手術(shù)患者在這樣做。今后提高結(jié)直腸癌患者的實(shí)際成績后，再將此模式應(yīng)用到其他手術(shù)患者身上，讓所有的手術(shù)患者都能夠體會到ERAS的益處。