Question2.正在接受治療的癌癥患者，是否會受疫苗接種的影響?

Answer2. 癌癥的治療主要有手術(shù)、放療和藥物治療。按照治療方式的不同，下文將詳細說明可否接種、接種時機和注意事項。

1. 手術(shù)

可否接種

我們認為應該在手術(shù)前或手術(shù)后積極考慮接種COVID-19疫苗。

接種時機

美國國家綜合癌癥信息網(wǎng)絡(luò)(NCCN)¹推薦對接受外科手術(shù)的患者進行疫苗接種。英國皇家外科醫(yī)學院的指南不建議因未接種疫苗而推遲手術(shù)，以及因優(yōu)先接種疫苗而變更手術(shù)日期。疫苗接種后的發(fā)燒和發(fā)冷是主要影響手術(shù)時機的因素。第一次接種后很少發(fā)熱，第二次接種后約有15%會發(fā)熱，并在接種后1至2天內(nèi)退熱，最長的1周退熱。在等待安排的手術(shù)過程中，考慮從接種到手術(shù)的間隔時間有沒有問題，為了鑒別手術(shù)后的發(fā)熱與疫苗接種引起的發(fā)熱，接種疫苗時需考慮錯時²。例如當計劃脾摘除手術(shù)時，考慮到脾切除引發(fā)的免疫缺陷，建議在計劃的手術(shù)日期前后至少間隔2周接種疫苗¹　³。

相關(guān)文獻

1) https://www.nccn.org/covid-19/pdf/COVID-19_Vaccination_Guidance_V2.0.pdf

2) https://www.rcseng.ac.uk/coronavirus/vaccinated-patients-guidance/

3) https://www.asco.org/sites/new-www.asco.org/files/content-files/covid-19/2021-MSK-COVID19-VACCINE-GUIDELINES.pdf

2. 放療

可否接種

無論在放療中，還是放療后，都積極推薦接種COVID-19疫苗。

接種時機

我們建議向放療的主管醫(yī)生咨詢接種疫苗的時間、注射位置以及與治療的相關(guān)注意事項¹。

目前尚沒有放療與疫苗接種的臨床證據(jù)，應避免接種疫苗的副反應(例如發(fā)燒和疲勞等)導致放療中斷。推薦在次日無放療的周末接種疫苗。聯(lián)合放化療的，請參閱“Q 3.藥物治療”。由于抗癌藥物的給藥日和給藥日后的幾天內(nèi)白細胞和血小板的數(shù)量可能會減少，推薦避開骨髓抑制期間再接種疫苗。

接種后的注意

無需擔心因接種疫苗而增強放療的副反應。只要不在骨髓抑制狀態(tài)，出現(xiàn)發(fā)熱和疼痛都可以用通常方法處理²。

相關(guān)文獻

1) https://www.jastro.or.jp/medicalpersonnel/news/20210226.pdf

2) https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000121431_00222.html#022

3. 藥物治療

1)細胞毒性抗腫瘤藥物

可否接種

在接受細胞毒性抗癌藥物治療期間，推薦積極考慮接種COVID-19疫苗。

接種時機

對于正在接受細胞毒性抗癌藥物治療的患者的疫苗接種時間問題，目前尚無數(shù)據(jù)可供參考。因此我們認為正在接受細胞毒性抗癌藥物治療的患者可以在任何時間點接種疫苗，但是希望能避開以下時間段：

?細胞毒性抗癌藥物給藥日(激素類止吐藥物可能降低疫苗的效果)

?因細胞毒性抗癌藥物造成骨髓抑制時的白細胞減少期間(可能減弱疫苗效果)

?伴隨有血小板減少風險的化療方案造成血小板減少期間(為了避免肌肉注射疫苗導致血腫)

?計劃給與細胞毒性抗癌藥物之前的2~3天內(nèi)(接種疫苗后的2~3天可能出現(xiàn)發(fā)熱)

接種后的注意

在骨髓抑制期間接種疫苗，很難判斷是疫苗引起的發(fā)熱，還是因中性粒細胞減少而引起的發(fā)熱。關(guān)于發(fā)熱性中性粒細胞減少癥，需要對個案進行診斷，當難以診斷時希望按發(fā)熱性中性粒細胞減少癥處理。

2)分子靶向藥物

可否接種

分子靶向藥物包括小分子化合物、抗體等多種類型，在接受靶向藥物治療期間，推薦積極考慮接種COVID-19疫苗。

接種時機

抗癌靶向藥物中小分子化合物占大多數(shù)，通常需要連續(xù)服用，因此無法預估疫苗接種的合適時間。

接種后的注意

EGFR-TKI等藥物需特別注意藥物性肺炎，如果在用藥期間接種疫苗出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，很難鑒別是由疫苗引發(fā)還是由藥物性肺炎引發(fā)。藥物性肺炎的發(fā)生風險與靶向藥物的種類、使用時間等相關(guān)，也與患者的個體差異有關(guān)。可以事先考慮接種疫苗時間，決定是否暫停服用靶向藥物。

3)免疫檢查點抑制劑

可否接種

在免疫檢查點抑制劑治療期間，推薦積極考慮接種COVID-19疫苗。

接種時機

通常，免疫檢查點抑制劑的半衰期長，疫苗接種的安全性與接種時機很難推測。因此治療期間何時接種疫苗均可以，但盡可能避開以下時間段：

?計劃注射免疫檢查點抑制劑的前2~3天(接種疫苗后的2~3天可能發(fā)熱)。

接種后的注意

與部分靶向藥物相同，免疫檢查點抑制劑也需要注意藥物性肺炎。因此，在接受免疫檢查點抑制劑治療期間接種疫苗，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀時需要通過檢查才能判斷是藥物性肺炎導致，還是因接種疫苗而導致。發(fā)生藥物性肺炎的風險因患者的個體差異不同，我們希望能事先考慮接種疫苗后發(fā)熱是否需要就診，何時就診的問題。

世界各國醫(yī)學會的意見

目前各醫(yī)學會及學術(shù)團體給出了接種COVID-19疫苗的意見。只要沒有對疫苗成分的過敏既往史，均推薦癌癥患者積極考慮接種疫苗(表1)。

表1.各醫(yī)學會、學術(shù)團體對接種疫苗的意見

*以上意見中的疫苗均指BNT162b2或mRNA-1273。

ACS: American Cancer Society(美國癌癥學會)

NCCN: National Comprehensive Cancer Network(美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))

NCI: National Cancer Institute(美國國立癌癥研究所)

ASCO: American Society of Clinical Oncology(美國臨床腫瘤學會)

ESMO: European Society for Medical Oncology(歐洲臨床腫瘤學會)

MSKCC: Memorial Sloan Kettering Cancer Center(紀念斯隆·凱特琳癌癥中心)

SITC: Society for Immunotherapy of Cancer(美國癌癥免疫學會)

AACR: American Association for Cancer Research(美國癌癥學會)

相關(guān)文獻

1) https://www.cancer.org/treatment/treatments-and-side-effects/physical-side-effects/low-blood-counts/infections/covid-19-vaccines-in-people-with-cancer.html.

2) hhttps://www.nccn.org/covid-19/pdf/COVID-19_Vaccination_Guidance_V1.0.pdf

3) https://www.cancer.gov/about-cancer/coronavirus/coronavirus-cancer-patient-information

4) https://www.asco.org/asco-coronavirus-resources/covid-19-vaccines-patients-cancer

5) https://www.esmo.org/covid-19-and-cancer/covid-19-vaccination?hit=ehp

6) https://www.asco.org/sites/new-www.asco.org/files/content-files/covid-19/2021-MSK-COVID19-VACCINE-GUIDELINES.pdf

7) https://www.sitcancer.org/aboutsitc/press-releases/2020/sitc-statement-sars-cov-2-vaccination-cancer-immunotherapy

8) Ribas A, et al. Cancer Discov. 2021 Feb;11(2):233-236.

9) https://www.haigan.gr.jp/modules/covid19/index.php?content_id=1

4)激素、免疫抑制劑

此類藥物包括：造血干細胞移植后、免疫檢查點抑制劑引發(fā)的毒副反應的鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、激素、IL-6抑制劑、麥考酚酸類藥物等¹　²。

新冠疫苗的臨床試驗排除了大量使用激素和其他免疫抑制劑的對象，因為理論上激素會弱化免疫反應，從而導致疫苗有效率下降。

但以色列的疫苗臨床研究包括了2%(約12,000人)的惡性腫瘤和臟器移植患者，可能發(fā)生免疫抑制的受試者約有2.7%(約16,000人)?。研究確認到他們接種疫苗獲得了預防效果，因此推薦此類人群也應該接種疫苗。

可否接種

美國CDC、英國NHS均認為免疫狀態(tài)低下的患者感染COVID-19后更容易重癥化，因此推薦此類人群接種疫苗¹　³。美國風濕學會在膠原病患者的診療指南中介紹了連續(xù)使用免疫抑制劑與疫苗的接種時間²。

接種時機

1)使用激素(任何劑量)、免疫抑制劑/調(diào)節(jié)劑(麥考酚酸、IL-6抑制劑、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、口服環(huán)磷酰胺等)的，接種疫苗時無需調(diào)整免疫抑制劑的用量。

2)將要開始使用免疫抑制劑的，推薦在2周前接種疫苗。

3)使用治療COVID-19的單克隆抗體藥物的，推薦在最后一次給藥的90天后接種疫苗。

4)造血干細胞移植的，除遵從上述免疫抑制劑的標準之外，推薦移植手術(shù)3個月后接種疫苗。因為移植后疫苗的反應過程中，疫苗需要3個月的時間失活。

5)靜脈注射環(huán)磷酰胺的，推薦盡可能在疫苗接種后1周再給藥。

6)使用利妥昔單抗的，可能的話，應在下一療程的利妥昔單抗治療前4周安接種疫苗，接種第2針疫苗后間隔2-4周再給與利妥昔單抗。

接種后的注意

需要注意副作用。關(guān)于接種后的發(fā)熱如何處理，推薦主治醫(yī)生在接種前與患者溝通。

相關(guān)文獻

1) Green book chapter 14a on 21 Jan 2921

https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/961287/Greenbook_chapter_14a_v7_12Feb2021.pdf

2) American college of rheumatology COVID-19 Vaccine Clinical Guidance Task Force. COVID-19 Vaccine Clinical Guidance Summar

https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/COVID-19-Vaccine-Clinical-Guidance-Rheumatic-Diseases-Summary.pdf

3) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations.html

4) Dagan N, et al. N Engl J Med. 2021;10.1056/NEJMoa2101765.

5) https://www.asco.org/sites/new-www.asco.org/files/content-files/covid-19/2021-MSK-COVID19-VACCINE-GUIDELINES.pdf

4. 一般健康狀態(tài)(PS)不良的

可否接種

推薦PS不良的惡性腫瘤患者積極考慮接種COVID-19疫苗。

接種時機

PS不良的患者應在謹慎評估預后的基礎(chǔ)上接種疫苗。

接種后的注意

PS不良患者接種疫苗后的注意事項與其他人群一致，但是預估副反應所波及的程度要大于健康人群，接種后更需要謹慎觀察。

解釋

以色列的60萬接種與60萬人非接種人群的研究中，接種者多數(shù)使用了BNT162b2疫苗。分析結(jié)果顯示70歲以上的老年人和年輕人一樣獲得了接種效果。在攜有基礎(chǔ)疾病的研究中，僅提示有罹患多重基礎(chǔ)疾病的人群疫苗效果下降¹。日本厚生勞動省的“新冠狀病毒治療指南COVID-19，版本4.1”²將PS不良的人群列為多種加重感染因素之一，推薦PS不良人群接種疫苗。

2021年1月挪威報告了老人接種BNT162b2疫苗后死亡的案例。挪威衛(wèi)生部評估認為，報告的33例死亡病例中有許多虛弱且患有重疾的老年人，他們的死亡不是疫苗接種導致的³。但是，他們也承認接種BNT162b2后引起的發(fā)燒，食欲不振和腹瀉可能加重了衰弱患者的病態(tài)并危及他們的生命。給明顯虛弱的患者(全照護下即使很小的疾病也可能危及生命，或預估生存期在6個月之內(nèi)等)接種疫苗時，建議慎重考慮他們的獲益和風險?。1月28日，歐洲藥品管理局(European Medicines Agency)在挪威一案中宣布，死亡原因是由現(xiàn)有疾病引起的，虛弱的老人接種疫苗無需更改先行疫苗產(chǎn)品信息?。WHO還于1月22日公開表示，無法確定疫苗是造成老人死亡的原因，推薦老年人接種疫苗的建議不變?。建議參考相關(guān)文獻，在與主治醫(yī)生慎重評估預后的基礎(chǔ)上選擇接種或不接種疫苗。

相關(guān)文獻

1) Dagan N, et al. N Engl J Med. 2021 Feb 24. doi: 10.1056/NEJMoa2101765.

2) https://www.mhlw.go.jp/content/000712473.pdf

3) Torjesen　I. BMJ 2021;372:n149

4) Torjesen　I. BMJ 2021;372:n167

5) https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/comirnaty

6) https://www.who.int/news/item/22-01-2021-gacvs-review-deaths-pfizer-biontech-covid-19-vaccine-bnt162b2