日本專家談“數(shù)理糖尿病”之④ :解讀HbA1c的變化
前面我們解釋了“HbA1c反映的是什么時(shí)候的血糖水平?”,是因?yàn)橐ヅ袛郒bA1c對(duì)過去血糖水平的反映的。當(dāng)然,如果知道了過去的血糖水平,就可以找到更好的治療方法。這就是靜態(tài)讀取HbA1c。這次,我們將進(jìn)行動(dòng)態(tài)讀取。動(dòng)態(tài)讀取HbA1c,可以更加詳細(xì)地讀取血糖控制中的變化。
首先,需要每個(gè)月測(cè)量HbA1c。
【血糖快速變化時(shí)HbA1c的變化】
根據(jù)至今為止的分析,HbA1c與過去血糖之間的關(guān)系:
★測(cè)量HbA1c前1個(gè)月,血糖的貢獻(xiàn)率為50%
★測(cè)量HbA1c前2個(gè)月,血糖的貢獻(xiàn)率為25%
★測(cè)量HbA1c前3~4個(gè)月,血糖的貢獻(xiàn)率為25%
因此,因住院接受治療血糖迅速改善的情況下,HbA1c在一個(gè)月后改善超過總量的50%,2個(gè)月后75%,4個(gè)月后100%得到了改善。 (如圖1)
圖1:血糖迅速改善時(shí)HbA1c的變化
在讀取HbA1c數(shù)據(jù)前,我們先做一些準(zhǔn)備。
(1) HbA1c和血糖之間的關(guān)系
HbA1c是與前期平均血糖成正比的指標(biāo),和平均血糖的關(guān)系:
HbA1c(糖化血紅蛋白%)=平均血糖(mg/dL)÷30+2.0
這個(gè)公式是怎么來(lái)的,我們后面在說,暫時(shí)先記住它吧。
(2)急性發(fā)作期HbA1c的日變化率
血糖突然變化時(shí),HbA1c的日變化為:
HbA1c的日變化量(百分比/天)=前后血糖值的差(mg/dL)÷1800
假設(shè)HbA1c的總變化量為ΔHbA1c,前后血糖值的差為ΔBS,那么從(1)的公式中,
ΔHbA1c=ΔBS÷30
HbA1c(治療前)=平均血糖(治療前)÷30+2.0
HbA1c(治療后)=平均血糖( 治療后)÷30+2.0
HbA1c(治療后)-HbA1c(治療前)=[平均血糖(治療后)-平均血糖(治療前)]÷30
ΔHbA1c的50%是在前30天里發(fā)生變化的,因此每天HbA1c的變化量為:
HbA1c的日變化量=ΔHbA1c×0.5÷30=ΔBS÷1800
這個(gè)公式只能用于血糖突然變化時(shí)最初的1個(gè)月。超過1個(gè)月后,HbA1c的變化逐漸變小,就不再適合這個(gè)公式了。
我們就用這兩種關(guān)系來(lái)解讀下臨床HbA1c的變化吧。
案例1) 2型糖尿病,26歲,男
住院前3個(gè)月開始出現(xiàn)口渴,多尿、多飲等癥狀。體重在三個(gè)月內(nèi)從90kg下降到75kg。初診時(shí)隨機(jī)血糖735mg/dL、HbA1c(NGSP)15.7%、 尿酮體(++),疑似1型糖尿病住院,開始胰島素治療。住院后檢查血液CRP 2.5ng/mL,gad抗體(-),確診為2型糖尿病。1周后出院。出院時(shí)HbA1c 15.0%,治療一個(gè)月后HbA1c為11.5%。
我們來(lái)看一下這個(gè)案例中HbA1c的變化過程。初診時(shí)血糖735mg/dL、HbA1c15.7%,具有明顯的高血糖體征。平均血糖約470mg/dL。本來(lái)被懷疑是1型糖尿病,最終確診結(jié)果卻是2型糖尿病。1個(gè)月內(nèi)HbA1c改善了4.2%。當(dāng)血糖逐漸改善時(shí),1個(gè)月內(nèi)HbA1c的改善量達(dá)到總改善量的50%。后面一個(gè)月后又下降了2.1%,變成了9.4%,預(yù)計(jì)最終還可以降低8.4個(gè)百分點(diǎn),可降到7.3%。該患者的HbA1c實(shí)際變化經(jīng)過如圖2所示,基本與預(yù)期一致。
圖2:案例1患者開始治療后HbA1c的變化
案例2)爆發(fā)性1型糖尿病,43歲,男
該病患在發(fā)病前沒有發(fā)現(xiàn)異常,公司的定期體檢中也未發(fā)現(xiàn)異常。但是在某年的1月下旬的一天突然出現(xiàn)疲勞。第二天出現(xiàn)明顯的口渴,多尿癥狀,幾乎每小時(shí)要排尿一次。第三天開始癥狀加劇,排尿間隔縮短到30分鐘,靠大量飲水和運(yùn)動(dòng)型飲料度過。第四天開始出現(xiàn)嘔吐,患者以為是感冒,在家休息。第6天的早上去醫(yī)院檢查后,血糖1185mg/dL、HbA1c 7.2%、尿酮體(+++)。緊急住院。已經(jīng)出現(xiàn)酮酸中毒和脫水,但意識(shí)尚清晰,無(wú)其他異常。根據(jù)病史和病情,懷疑為爆發(fā)性1型糖尿病,馬上開始大量胰島素注射。當(dāng)時(shí),血糖1085mg/dL、HbA1c 7.2%、尿酮體(+++),糖化白蛋白31.0%。之后,GAD抗體(-),IAA抗體(-),血液CPR<0.1ng/mL,確診為爆發(fā)性1型糖尿病。指導(dǎo):頻繁注射胰島素(早晨和睡覺前為長(zhǎng)效型,每餐前為速效型),以及進(jìn)行SMBG(自我血糖監(jiān)測(cè)),住院2周后出院。出院后血糖控制仍不穩(wěn)定。
血糖突然飆升,每天HbA1c的升高率用剛才的“1800公式”可以計(jì)算。假定發(fā)病前血糖 100mg/dL,發(fā)病后血糖1000mg/dL,那么:
每天HbA1c的增加率(百分點(diǎn)/天)=(1000-100)÷1800=0.5百分點(diǎn)/天
如果HbA1c在病情惡化的4天內(nèi)升高了2個(gè)百分點(diǎn)。初診時(shí)HbA1c7.2%,那么出現(xiàn)癥狀前HbA1c5.2%,并假定在此之前一直都正常。就像這樣,通過動(dòng)態(tài)讀取HbA1c的變化可以正確地解讀HbA1c的意義。
【血糖逐漸變化時(shí)HbA1c的變化】
當(dāng)血糖迅速改善或惡化時(shí),HbA1c的變化與理論值完全吻合。但是在實(shí)際情況中,血糖變化很少如此迅速,是需要一些時(shí)間的。這種情況下,HbA1c的變化也是緩慢的。
住院2天后,血糖出現(xiàn)了直線下降。從圖3中可以看到。HbA1c起初緩慢下將,2天后迅速下降。之后,血糖變化速度放緩,逐漸變化。也就是說,除了開始的那2天,之后一直呈現(xiàn)緩慢,逐漸變化。這就可以正確預(yù)測(cè)HbA1c的變化了。
圖3:血糖水平2天后直線下降時(shí)HbA1c的變化
【血糖速率不恒定時(shí)HbA1c的變化(通常情況)】
假設(shè)住院后血糖直線下降,HbA1c只需要血糖下降所需時(shí)間的1/2來(lái)延遲變化速度,。但是實(shí)際上很難線性地改善血糖。即使前期血糖迅速下降,后期為避免低血糖的發(fā)生,應(yīng)減緩血糖下降速度。或者相反,如果血糖沒有下降,則需要通過增大藥量提高下降速度。
像這樣血糖變化不迅速的話,如圖4所示,為了保持面積A=面積B,需要確定 τ。
HbA1c的變化與圖3完全一致。因此,如果能決定τ,就只需要考慮HbA1c隨天的變化延遲就可以了。
圖4:通常血糖變化時(shí),確定 τ 使面積A=面積B
像這樣,血糖變化不是很急劇的話,如圖4所示,為了保持面積A=面積B,需要確定 τ。
HbA1c的變化圖3完全一致。因此,如果能決定τ,就只需要考慮HbA1c就可以了。
【血糖下降需要時(shí)間的情況下如何讀取HbA1c的變化】
從血糖的改善率中我們可以讀取到HbA1c今后的變化。
案例3) 2型糖尿病
HbA1c12.0%,血糖控制不良住院。馬上進(jìn)行胰島素治療。血糖改善用時(shí)8天,之后血糖一直穩(wěn)定。14天后出院。出院時(shí),HbA1c 11.2%
順利的話,這位患者的HbA1c會(huì)降到多少呢?
本案例中,血糖改善需要8天時(shí)間,因此設(shè)定τ=4天。從住院的14天里去掉這4天,到出院時(shí)實(shí)際的過程在14-4=10天。那也就是說,HbA1c在10天里改善了0.8個(gè)百分點(diǎn)。如果換算成一個(gè)月30天的話就相當(dāng)于改善了2.4個(gè)百分點(diǎn)。由于通常HbA1c在 1個(gè)月內(nèi)的改善率為50%,因此可以預(yù)測(cè)這個(gè)患者可以改善2.4個(gè)百分點(diǎn)的2倍,4.8%個(gè)百分點(diǎn)。
因此,如果血糖控制與出院時(shí)相同,則HbA1c有望最終降至7.2%。
這個(gè)心算可能有些難理解。如果設(shè)定D為總治療期,這期間HbA1c的改善量為ΔHbA1c,血糖改善所需天數(shù)為2τ,那么換算成數(shù)學(xué)公式的話,用“60倍公式”就可以計(jì)算了。
HbA1c總改善量(百分點(diǎn))=ΔHbA1c(百分點(diǎn))÷(D-τ)×60
這個(gè)公式比較好推導(dǎo)。
首先,計(jì)算HbA1c的日改善量
HbA1c每天改善量=ΔHbA1c÷(D-τ)
HbA1c在30天可以改善50%
HbA1c的總改善量=HbA1c的日改善量×30×2
【結(jié)論】
考慮到HbA1c跟隨血糖變化,半衰期為一個(gè)月的話,可以根據(jù)血糖和HbA1c的變化預(yù)測(cè)將來(lái)HbA1c的變化。這樣就可以快速地預(yù)測(cè)治療效果,盡早調(diào)整治療方案。通常,治療需要每個(gè)月去次醫(yī)院,如果按照1個(gè)月內(nèi)HbA1c下降1個(gè)百分點(diǎn)的話,預(yù)計(jì)第2個(gè)月,以及第3,第4個(gè)月會(huì)分別再下降0.5個(gè)百分點(diǎn)。如果HbA1c未能如預(yù)期那樣下降,則幾乎可以確定患者血糖開始下降放緩。通過這樣觀察HbA1c的變化,我們可以了解患者對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)療法的依從程度,因此,讀取HbA1c的變化很重要。