膽道癌是什么病?

是指發(fā)生在從肝向十二指腸運送膽汁的管道上的惡性腫瘤。分三類：膽管癌(發(fā)生在輸送膽汁的管道上)，膽囊癌(發(fā)生在儲存膽汁的囊袋中)，十二指腸乳頭癌(發(fā)生在膽汁的排泄口與十二指腸連接部)。

膽道是運送膽汁的管道，是膽囊，膽管，十二指腸乳頭部的總稱。發(fā)生在這些部位上的惡性腫瘤被稱為膽道癌(圖表1)。

肝臟分泌的膽汁通過肝內(nèi)膽管，上段膽管(近位膽管)后在膽囊內(nèi)貯存，被濃縮，再通過膽囊管進入下段膽管(遠位膽管)，十二指腸乳頭部后進入十二指腸，幫助消化食物。膽汁是肝細胞生成的黃褐色消化液，在脂類物質的分解和吸收中發(fā)揮著重要作用。

根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位，膽道癌分三類：膽管癌，膽囊癌，十二指腸乳頭癌。其中膽管癌還分為上段膽管癌(肝臟到膽囊管的肝門區(qū)域)和下段膽管癌(膽囊管下部到十二指腸乳頭部區(qū)域)兩種。發(fā)生在肝內(nèi)膽管中的惡性腫瘤被歸類為原發(fā)性肝癌的一個類別，治療方法同肝外膽管癌相同。

按照癌細胞的類型分類，膽道癌絕大多數(shù)是腺癌。腺癌常見于胃癌、肺癌、腸癌，是癌癥中數(shù)量最多的類型。膽道癌中還有幾種少見的類型，神經(jīng)內(nèi)分泌癌，磷癌，未分化癌等。

膽道癌在日本并不少見，每年大約有20,000人被確診為膽道癌。在男性癌癥患者中排名第9，女性癌癥患者中排名第7，好發(fā)年齡在50~90歲期間。通常，男性中膽管癌和十二指腸乳頭癌較多，女性中膽囊癌較多。膽道癌有一定的種族和性別差異，原因尚不明確，但是不容置疑的是，膽結石，膽囊炎，膽管炎，潰瘍性大腸炎，克羅恩病的患者更容易患膽道癌。

其中一部分膽管癌患者是由于從事印刷行業(yè)，長期吸入二氯甲烷和二氯丙烷等化學物質導致的。

大多數(shù)膽道癌患者因出現(xiàn)右上腹或胸口疼痛，眼球或皮膚發(fā)黃，大便灰白等癥狀就醫(yī)時被確診。也可能出現(xiàn)全身疲倦，食欲不振，體重減輕，發(fā)燒等癥狀。膽囊癌如并發(fā)膽結石或膽囊炎時，即使是早期也會出現(xiàn)強烈疼痛或發(fā)燒癥狀。

膽管癌中90%的患者在初期都會出現(xiàn)黃疸。黃疸，是由于膽道被腫瘤侵襲發(fā)生梗阻，膽汁不能正常排入腸道造成膽汁淤積后，反流入血液引起血液中膽紅素(黃色色素)升高，導致皮膚和眼球發(fā)黃。

做什么檢查可以確診膽道癌?

通過血液和腹部超聲檢查確定是否存在腫瘤，以及腫瘤的發(fā)展程度。通過MDCT,MRI等影像檢查確定腫瘤的位置和擴散方式。直接膽道造影，EUS等檢查也可確認腫瘤的擴散范圍。

是否患有膽道癌，首先通過血液和腹部超聲檢查，確認是否有癌變組織及發(fā)展程度(圖表2)。如果是膽道癌，會引起膽汁淤積，導致血液中膽紅素或堿性磷酸酶升高。此時可測量腫瘤標志物CEA, CA19-9以確認。

如果血液檢查結果出現(xiàn)異常，腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽管或膽囊發(fā)生病變時，可先行MDCT(多排螺旋CT)影像檢查確認腫瘤的擴散范圍。十二指腸乳頭部的病變，則需通過上消化道內(nèi)視鏡檢查并采集病變組織后，進行病理診斷。

要想得到更詳細的診斷，需要實施MRI(磁共振)，MRCP(磁共振胰膽管成像)，直接膽道造影，EUS(超聲內(nèi)窺鏡)等檢查，以及采集病變組織進行病理診斷。MRCP是結合MRI 和計算機加權技術，無需造影劑，對膽管，膽囊，胰臟進行斷層面掃描的檢查方法。

直接膽道造影根據(jù)造影劑的注入方式，分為ERC(內(nèi)窺鏡下逆行膽道造影法)和PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影)兩種。

膽管或十二指腸乳頭部發(fā)生病變時，可通過IDUS(膽管腔內(nèi)超聲)和PET得到更精確的診斷。

膽道癌的病理分期

根據(jù)腫瘤的擴散范圍，是否發(fā)生淋巴，血管或其他器官的轉移等，大體分Ⅰ～Ⅳ期四個階段。知曉病理分期有助于患者理解并選擇治療方案。

病理分期用來描述惡性腫瘤的嚴重程度，用來判斷是否可以手術，手術可切除多大范圍等，非常重要。膽道癌的病理分期，根據(jù)腫瘤的擴散程度(范圍和深度)，以及是否有淋巴，血管，周邊器官的轉移等大致分為Ⅰ～Ⅳ期的四個階段(圖表3)。

Ⅰ期：腫瘤局限于膽道內(nèi)壁及周邊。

Ⅱ期：腫瘤擴散到膽道周邊器官(肝臟，胰臟等)、淋巴結。

Ⅲ期：腫瘤擴散到肝動脈、腸系膜動脈血管，或者結腸、胃、十二指腸、腹壁的任一處。

Ⅳ期：無論腫瘤大小，腫瘤轉移到遠處器官或淋巴結。

根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位，有時還分ⅣA期和ⅣB期。

惡性腫瘤的確診，需要通過采集病變組織進行病理診斷。病理診斷的結果或進展程度與治療方案的選擇相關，需要患者提前知曉并充分理解。

膽道癌有哪些治療方式

膽道癌盡可能手術治療。手術無法切除病變組織時可采用藥物療法。

膽道癌的主要治療方式：手術和藥物療法(化療)。無論分期如何，先行根治手術，切除腫瘤及周邊淋巴結。根據(jù)需要，作為術前處置，可實施膽道引流或門靜脈栓塞術。

膽道癌Ⅳ期時由于發(fā)生轉移，手術可能無法從轉移的淋巴或器官中剝離腫瘤，此時的標準治療為藥物療法。出現(xiàn)黃疸的，必須實施膽道引流(圖表4)。

日本肝膽胰外科學會和日本癌癥治療學會發(fā)布了《膽道癌治療指南》，規(guī)范了膽道癌的治療標準。標準治療，是指國內(nèi)外專家根據(jù)大量臨床試驗的結果，研討出來的現(xiàn)階段最完善的治療方法。

膽道癌容易發(fā)生周邊淋巴，器官的轉移。為預防復發(fā)，手術后進行的物療法作為標準治療的一部分，目前，術后藥物療法并未被證實有較好療效。

尚未發(fā)生遠處淋巴，器官轉移，但較難實施手術時，可以采用放療或放化療聯(lián)合(放療聯(lián)用吉西他濱，替吉奧)的治療方案。

放療是利用X射線，Y射線，重離子射線等照射并殺死癌細胞的方法。

膽道癌的放療，分從體外照射的「外部照射」和從膽管中照射的「腔內(nèi)照射」兩種方式。「腔內(nèi)照射」是指經(jīng)減黃治療的膽道引流管放入放射同位素(192)Ir，進行一定期間照射的治療方式。每次30分鐘，照射3~5次;或者低劑量放射3天。大多數(shù)的惡性腫瘤都采用手術治療，放療，藥物療法的三大治療方式。但是在膽道癌的治療中，放療的適用范圍和效果非常有限。

無論哪種治療方法都各有利弊。當患者有不明白的地方或者感覺不安時，一定要及時和主治醫(yī)生，護士溝通，了解各種治療方法的療效，副作用，以及可能發(fā)生的并發(fā)癥等詳細信息，在理解的基礎上選擇并接受治療。

膽道癌的主要癥狀「黃疸」的治療

膽道癌的治療過程中，黃疸的控制非常重要。可實施膽道引流(減黃治療)。即通過放入肝臟或膽管的引流管，將膽汁排出體外或腸道。

膽道癌患者最常見的癥狀是黃疸，由腫瘤導致的膽汁淤滯而引發(fā)。可以通過膽道引流，也叫作減黃治療的方法來減輕黃疸癥狀，將膽管中淤積的膽汁排出。即使患者已經(jīng)手術過，或經(jīng)過藥物療法治療后，仍然可以通過減黃治療改善患者的生存質量。

膽道引流(減黃治療)的方法

減黃治療有兩種方式:ERBD 和 PTBD。

ERBD膽道支架引流術，通過鼻腔或口腔插入內(nèi)窺鏡，將遠端置于十二指腸乳頭處。在膽道內(nèi)放置導管，繞開堵塞部位，制造通道排出膽汁。

PTBD, 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術，經(jīng)皮膚經(jīng)肝臟在膽道內(nèi)放置導管，排出膽汁的方法。

無論哪種方式，只要膽汁不受阻礙順利排出，即可在1~4周內(nèi)減輕黃疸。

ERBD對于發(fā)正在肝內(nèi)，上段膽管位置的腫瘤存在操作難點。但由于不會引起出血，適用于有腹水的患者。而PTBD準確率雖高，但需向腹部穿刺而引發(fā)出血，對于有腹水，或膽管狹窄的患者不適用。通常，根據(jù)患者的狀態(tài)和意愿選擇治療方式。日本內(nèi)窺鏡技術已經(jīng)相當普及，多數(shù)情況下選擇ERBD。

排泄膽汁的方法

無論采用哪種引流方式，膽汁排泄只有兩種方式：①《外瘺法》： 通過導管將膽汁排出體外 ②《內(nèi)瘺法》：膽管中植入支架，將膽汁引流到腸道中。

外瘺法，從鼻腔或腹部導出導管，用專用袋子或塑料管儲存膽汁的方式。內(nèi)瘺法，在阻塞的膽管中植入支架開辟新通道，恢復膽汁正常流動。支架有直徑4mm的塑料支架和直徑10mm的金屬支架。塑料支架可以取出，價格也低廉。但容易發(fā)生堵塞或脫落，不能長期使用。

采用哪種方式引流，需要根據(jù)患者的治療方案和膽道的淤積情況來決定。植入支架容易產(chǎn)生術后并發(fā)癥，感染風險較高，通常在術前的減黃治療中多采用外瘺法，從鼻腔或腹部引流。采用支架方式的，通常在手術前植入塑料支架。不適合手術或者術后復發(fā)的患者在進行減黃治療時，通常采用可長期使用的金屬支架。

但在膽道癌晚期或復發(fā)時，植入支架后膽管仍有可能發(fā)生其他部位的阻塞而引發(fā)黃疸。此時需要再次進行膽道引流。

治療膽道癌有哪些手術方式?

手術切除的范圍由腫瘤累及的部位和擴散程度來決定。手術方式也大不相同。

手術的目的是將腫瘤及周邊組織切除。切除得越徹底，預后越好。

膽囊癌和上段膽管癌

當腫瘤發(fā)生在膽囊，或上段膽管時，手術需要將膽囊和膽管，以及周圍的淋巴結、部分肝臟一并切除。如果腫瘤在肝臟偏右的位置，就切除肝右葉(圖表6①肝右葉切除術);偏左就切除肝左葉。如果腫瘤只局限在肝門入口，或者由于肝功能不好而無法切除部分肝臟時，可切除肝中央及以下部位(圖表6②);膽囊癌可以只切除肝臟底部部分。

切除肝臟的并發(fā)癥中，最可怕的是肝功能衰竭。切除60%以上的肝臟時，為避免發(fā)生肝臟衰竭，通常實施門靜脈栓塞術。局部麻醉，從體外皮膚將導管插入肝臟，堵塞切除部分肝臟的門靜脈，而殘留的肝臟由于血流增大而降低發(fā)生肝衰竭的幾率。

在早期膽囊癌和膽管癌中，不太可能會發(fā)生腫瘤擴散至膽道外或淋巴，因此只切除膽囊或部分膽管即可。無論采取哪種手術方式，在切除膽管時，需要連接殘留膽管和小腸，重建膽汁通道。

因膽囊炎或膽結石手術，切除部位的病理檢查結果顯示為膽囊癌的情況也時有發(fā)生。此時除非是特別早期，都需要再次實施手術將周圍淋巴級，膽管，以及部分肝臟一并切除。

下段膽管癌和十二指腸乳頭癌

下段膽管癌和十二指腸乳頭癌容易發(fā)生鄰近器官的轉移。因此，標準的手術方式是實施胰十二指腸切除術(圖表7)，即將膽囊，下段膽管，周圍淋巴，部分胰臟，十二指腸，部分胃或小腸一并切除。胰十二指腸切除術中，需要連接小腸和殘留的膽管，胰臟以及胃，重建膽道和消化食物的通道。很早期的下段膽管癌可以只切除膽管。十二指腸乳頭癌因腫瘤殘留的可能性較大，只切除十二指腸乳頭會比較危險。

手術的并發(fā)癥和后遺癥

上段膽管癌的手術并發(fā)癥除了肝衰竭以外，還有可能發(fā)生重建的膽管和空腸吻合口愈合不良導致膽汁滲漏，引起腹膜炎。腹膜炎會引起畏寒，發(fā)燒等癥狀。而胰十二指腸切除術中最需要注意的并發(fā)癥是「胰瘺」(膽腸吻合口發(fā)生胰液滲漏)和「膽瘺」(膽腸吻合口發(fā)生膽汁滲漏)。

胰十二指腸切除術或者肝臟切除手術的患者，可能會產(chǎn)生臨時性的胃動力不足，飯后容易積食，食欲減退。因為對脂肪的吸收能力變差，容易腹瀉，不再適合進食高脂肪食物。這樣的患者應避免過多食用脂肪類食物，逐漸嘗試容易消化的食物。積食、腹瀉、體重減輕這些癥狀會逐漸改善。胰臟消化能力低的患者有必要服用消化酶補充劑。

手術前后多運動可以加快恢復

為了呼吸功能的恢復，手術前后應積極鍛煉。有些患者在得知身患腫瘤后心情抑郁，手術前會將自己封閉在家中。建議此類患者多進行走路，登山，高爾夫等運動。減黃治療住院后，也應該結合自己的身體狀況，每天1~2小時在醫(yī)院或庭院中散步。術后可結合傷口的愈合情況，適度鍛煉身體，也能夠加快恢復。有強烈疼痛感時千萬不要忍耐，及時與主治醫(yī)生或護士進行溝通。

膽道癌的手術難度比較大。為了減輕手術的并發(fā)癥，建議患者在經(jīng)驗豐富的醫(yī)院接受治療。

膽道癌的藥物療法

無法進行手術時，攻擊癌癥的藥物療法為主要治療方式。手術前，手術后都可以實施。現(xiàn)階段膽道癌的化療效果并不明確。

吉西他濱(或替吉奧)和順鉑聯(lián)用

如果腫瘤已經(jīng)擴散，手術無法徹底切除，或腫瘤已經(jīng)轉移至其他器官時，標準的治療是實施吉西他濱和順鉑聯(lián)用的藥物療法。首先，先用5-HT3 受體阻斷藥或地塞米松等止吐劑用來減輕惡心，嘔吐等副作用，然后點滴注射順鉑25mg/㎡+生理鹽水，吉西他濱1000mg/㎡+生理鹽水。

化療藥物的劑量由患者的體表面積。在水分缺失的情況下，順鉑容易引起腎功能低下，應當適量增加生理鹽水。止吐劑+化療藥物點滴共計需要3個小時左右。通常無需住院，在日本，邊工作邊化療的患者很多。

吉西他濱和順鉑聯(lián)用的標準治療方案：第1天和第8天給藥，第15天停藥，每3周一個療程(圖表8)。療效和副作用根據(jù)每個患者的身體情況不同。英國和日本的臨床試驗數(shù)據(jù)顯示：該方案最高可實施8個療程。期待可以縮小腫瘤，延緩進展。CT影像顯示腫瘤消失的，可實施手術治療。

因腎功能低下等無法用順鉑時，可以單獨使用吉西他濱。給止吐藥后，點滴注射吉西他濱1000mg/㎡30分鐘，每周1次，共3次，休息。每4周一個療程循環(huán)實施即可。

吉西他濱和順鉑聯(lián)用療法，或吉西他濱單獨療法失效后，可口服替吉奧(替加氟(FT)+吉美嘧啶(CDHP)+奧替拉西(Oxo))進行治療。新的藥物，療效更高的藥物還在開發(fā)中，與已有化療藥物聯(lián)用的臨床試驗還在進行中。

化療藥物依靠肝臟代謝，80%的藥物成分通過膽汁排出。因此出現(xiàn)黃疸時，為防止產(chǎn)生肝功能低下，在實施藥物療法前進行減黃治療。疏通膽汁淤積非常重要。

手術前后的復發(fā)預防

膽道癌是容易復發(fā)的惡性腫瘤之一。為了預防復發(fā)，已經(jīng)實施了各種各樣的臨床試驗。但遺憾的是，現(xiàn)階段尚無化療藥物被證明能夠預防復發(fā)。現(xiàn)階段，膽道癌的術前或術后化療(藥物療法)只是作為臨床試驗在進行。盡管療效甚微，仍然值得期待。

盡可能保持長期治療

只要沒有出現(xiàn)強烈的副作用而導致無法繼續(xù)治療，或病情進展無法進行化療，膽道癌的藥物療法都應該盡可能長時間的繼續(xù)下去。

除非手術已經(jīng)將腫瘤完全切除，即使腫瘤已經(jīng)縮小到肉眼無法所見，也不應該停止治療。停止治療，腫瘤再次增殖的危險性會增大。出現(xiàn)強烈副作用時可以減輕藥物劑量，短暫停藥后再繼續(xù)治療。必要時更換藥物。

藥物療法已經(jīng)非常先進，但是手術無法切除的晚期膽道癌，仍然不可能只依靠藥物療法根治。藥物療法的目的是盡可能長期阻止病灶增大，保持工作和正常的生活狀態(tài)。

藥物療法是否有效，需要醫(yī)生通過對患者的問診，確認患者的自覺癥狀，全身狀態(tài)等，定期進行CT等影像檢查或腫瘤標志物的測定來評估。血液檢查和影像診斷在早期發(fā)現(xiàn)不明顯的副作用和黃疸中發(fā)揮著重要作用。

膽道癌的藥物療法會出現(xiàn)哪些副作用?

藥物注射時，或24小時以內(nèi)可能出現(xiàn)惡心，過敏反應;1~2周后可能出現(xiàn)骨髓抑制，全身乏力等;1個月以后可能會出現(xiàn)肢體麻痹，間質性肺炎等。

藥物療法的副作用中，有些是可以自己感覺到的，比如惡心，全身乏力等;有些是需要檢查才能知道的。比如，骨髓抑制(白細胞/血小板/紅細胞/中性粒細胞減少)，肝腎功能低下等。治療惡心，嘔吐的藥物一直在進步，能夠很好的控制惡心，嘔吐等副作用。出現(xiàn)副作用的癥狀和時間根據(jù)藥物不同有很大的差異，患者應提前知曉主要癥狀出現(xiàn)的時間點和處置方式以減輕痛苦(圖表9~11)。

吉西他濱，順鉑 ，替吉奧這3類藥物的共同副作用：惡心，嘔吐，食欲不振，骨髓抑制，全身乏力。吉西他濱相的副作用較少，但有可能引起間質性肺炎(約1~2%)，需要注意。順鉑容易加大腎臟負擔，及時補充水分，及時排尿尤為重要。也有出現(xiàn)手腳麻木，無力等神經(jīng)末梢障礙的患者。不能按按鈕，拿東西容易掉落等，會對日常的生活帶來不便，需要盡早告知主治醫(yī)生。S-1單獨療法可能引起口腔潰瘍，腹瀉，食欲不振等消化道癥狀，以及手腳皮膚疼痛等手足綜合癥等。

患者在接受藥物療法之前，需要提前確認：將會出現(xiàn)哪些副作用?怎樣處置?什么情況下需要就醫(yī)等問題。擔心的話可以和主治醫(yī)生，藥劑師，護士等提前溝通，不能因為恐懼副作用而擅自中斷治療。

膽道癌的復發(fā)/轉移?

復發(fā)，是指腫瘤通過治療消失后再次出現(xiàn);轉移，是指腫瘤向膽囊/膽管周邊的淋巴結，血管，以及其他器官擴散。由于膽囊，膽管粘膜壁較薄，容易發(fā)生轉移。

復發(fā)，是指通過手術將腫瘤切除后，體內(nèi)殘留腫瘤再次出現(xiàn)的狀態(tài)。轉移，是指腫瘤向淋巴，肝臟，腹膜，肺等器官擴散的狀態(tài)。

手術后腫瘤發(fā)生復發(fā)/轉移時，已經(jīng)無法再次實施手術切除，主要使用藥物療法治療。第一選擇就是吉西他濱+順鉑的聯(lián)用方案，同不可手術初次藥物治療的方案一樣。

通過吉西他濱+順鉑的聯(lián)用治療縮小腫瘤后，發(fā)現(xiàn)腫瘤再次增殖時，可替換S-1方案，或吉西他濱單獨治療方案，或吉西他濱聯(lián)用S-1方案等，根據(jù)具體情況選擇治療方案。

膽道癌由于病變導致膽管狹窄容易發(fā)生堵塞，膽汁淤積便會引起黃疸。出現(xiàn)黃疸需要通過膽道引流進行減黃治療。

另外，如果腫瘤擴散到膽管周圍或腹膜，腹部或后背部會出現(xiàn)疼痛，或出現(xiàn)腹水。控制疼痛和腫瘤的進展無關，盡可能保持正常的生活狀態(tài)。由于每個人對疼痛的感覺不同，何時出現(xiàn)疼痛，偶爾疼痛還是持續(xù)疼痛，是否和飲食有關等，需要患者能夠詳細地描述細節(jié)。

緩解疼痛，可以階段性口服解熱鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡。服用嗎啡不會引起中毒，不會對治療產(chǎn)生影響，患者不需要擔心。通常發(fā)生肺部轉移導致呼吸困難時，也會使用嗎啡緩解疼痛。

患者在被告知發(fā)生腫瘤復發(fā)/轉移時，也許和當初被告知患癌癥時一樣受到打擊。其實即使復發(fā)/轉移，也可通過藥物治療而持續(xù)日常生活。如果有不安，心焦，疼痛等千萬不要一個人強忍，及時與主治醫(yī)生或護士，社工進行溝通。

對于腫瘤復發(fā)/轉移的治療，患者需要和主治醫(yī)生進行溝通。在盡可能保持原有生活的基礎上，告知醫(yī)生自己的意愿和顧慮，在理解和信任的基礎上接受治療。